Понятие о переломах нижних конечностей

Нижние конечности постоянно подвергаются большой нагрузке и воздействию опасных факторов. Их травмы наиболее распространены среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Это могут быть как обычные синяки и повреждения кожного покрова, так и вывихи, разрывы мышц и серьезные переломы.

Перелом - полное нарушение целости кости, вызванное внешним насилием, превышающим пределы ее прочности

Различают переломы травматические, вызванные внешним насилием и относящиеся к нормальной кости, и патологические, наступившие на месте измененной болезненным процессом костной ткани (опухоли, костная киста, истонченная кость в результате операции и др.)

Классификации открытых переломов голени

Создание единой классификации открытых переломов большеберцовой кости имеет очень большое значение для определения оптимальной тактики лечения. В России наибольшую популярность получила классификация открытых переломов, предложенная А.В. Капланом и о.В. Марковой в 1968 г., в которой авторы разделили открытые переломы на три типа, в зависимости от величины кожной раны и причины ее возникновения (колотая, рубленная, ушибленная). Отдельной группой выделен IV тип повреждения, отражающий нарушения жизнеспособности конечности.

Но наиболее интересной и удобной для практического применения является классификация, предложенная И.Ф. Бяликом, согласно которой открытые переломы разделены на четыре группы по характеру повреждения и виду хирургической обработки раны. К первой группе отнесены раны с малой зоной повреждения, которые можно свободно зашить без натяжения кожи.

Ко второй – раны со средней зоной повреждения, отслойкой мягких тканей, для закрытия которых необходимо выполнение послабляющих разрезов. К третьей группе – раны с большой зоной повреждения, для закрытия которых необходима кожная пластика. И, наконец, в четвертую группу отнесены раны с тяжелым повреждением мягких тканей с нарушением жизнеспособности конечности и травматические ампутации.

В мировой литературе общепринятой считается классификация Gustilo‒Andersen можно посмотреть в приложении 1. В нашей работе мы использовали именно эту классификацию как основную, поскольку подавляющее большинство публикаций, посвященных лечению открытых переломов голени, представляют данные в соответствии с ней.

Также существует предложенная Ao/ASIF классификация открытых переломов, согласно которой повреждения кожи обозначаются Io1 – Io5, мышц – МТ1 – МТ5, нервов и сосудов – nV1 – nV5. открытые переломы в зависимости от тяжести повреждения покровных тканей подразделяются следующим образом: Iо1 – ранка от прокола изнутри; Iо2 – рваная рана над переломом менее 5 см длиной с ушибленными краями; Iоз – рана кожи более 5 см с нежизнеспособными краями; Iо4 – дефекты кожи, размозжение участка кожи на всю толщу; Iо5 – раны с обширной отслойкой кожи на большом протяжении.

Повреждения мышц классифицируются от отсутствия травмы (МТ1), разрыва одной мышечной группы (МТ2), двух групп (МТз), дефекта мышц (МТ4) до развития синдрома раздавливания или компартмент-синдрома (МТ5). Аналогично выстроена и классификация нейроваскулярных повреждений: nV1 – такие повреждения отсутствуют, nV2 – изолированное повреждение нерва, nV3 – повреждение сосуда в ране, nV4 – травма сосуда и в отдалении от раны и nV5 – сочетанное повреждение сосудов и нервов с признаками ишемии, включая и субтотальные или тотальные отрывы сегмента конечности.

Открытые переломы возникают при воздействии силы, превышающей порог эластичности мягких тканей, поэтому повреждения носят «взрывной» характер.

Рассматривая анатомические взаимоотношения, необходимо отметить, что основная, опорная большеберцовая кость по передне-внутренней поверхности голени практически не защищена. Мышцы голени заключены в три плотных фасциальных футляра. При нарастании отека этот фасциальный футляр становится «удавкой» для мягких тканей, возникают выраженные нарушения венозной, а затем и артериальной гемодинамики.

Каков же механизм нарушения кровоснабжения в сломанной голени? После травмы возникает стойкий артериальный спазм — как местная и центральная реакция организма в ответ на повреждение, так и одно из проявлений шока.

Переломы костей голени включают в себя:

• Перелом диафиза малоберцовой кости (изображение представлено в приложении 2).
• Перелом диафиза большеберцовой кости (изображение представлено в приложении 3).
• Диафизарный перелом обеих костей голени (изображение представлено в приложении 4).
• Перелом лодыжек (изображение представлено в приложении 5).

Наиболее часто встречаются открытые переломы большеберцовой кости ( до 25% всех переломов голеней) Наиболее часто встречаются открытые переломы большеберцовой кости ( до 25% всех переломов голеней)

Диагностика

Диагностика открытых переломов важна на самом первом этапе обследования пациента. Внешний вид раны не всегда дает полное представление о характере разрушения мягких тканей и костей.

Диагноз перелома является диагнозом клиническим. Он устанавливается на основании выяснения жалоб, анамнеза и клинических симптомов. Важным моментом диагностики переломов является рентгенологическое исследование.

Клиническое обследование больного с переломом проводится по общим принципам осмотра пострадавших с острой травмой.

В анамнезе необходимо уточнить характер нарушения функции после повреждения (мог ли пострадавший двигать конечностью, передвигаться, опираться на ногу и т.п.). В некоторых случаях в момент получения травмы пострадавший слышит хруст ломающейся кости, что при адекватном состоянии больного можно считать по существу достоверным признаком перелома.

При объективном исследовании определяют характерные для перелома симптомы, которые разделяют на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютные симптомы перелома

Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома. К ним относятся:

• характерная деформация;
• патологическая подвижность;
• костная крепитация;
• абсолютное (истинное) укорочение конечности.

Отсутствие абсолютных симптомов не значит, что перелома кости нет. Так бывает, например, при вколоченных переломах, переломах плоских костей.

Характерная деформация. Под ней понимают изменение конфигурации конечности или ее части (галифеобразная деформация, штыкообразная деформация, вилкообразная деформация), а также те случаи, когда на глаз видны смещенные костные отломки.

Патологическая подвижность - наличие движений вне зоны сустава. Она определяется следующим образом: проксимальная часть конечности фиксируется одной рукой, а дистальную подвергают умеренным, не причиняющим боль, качательным движениям. При этом в случае ощущения хотя бы минимальной самостоятельной подвижности периферической части конечности по отношению к центральной симптом считается положительным. Фельдшер не должен специально выявлять этот симптом при обследовании пострадавшего. Он может выявить его случайно при оказании неотложной помощи и проведении иммобилизации.

Костная крепитация - это характерный хруст или соответствующее пальпаторное ощущение, возникающее при трении костных отломков друг о друга. Подобные явления могут выявляться при попытках больного двигать конечностью, при наложении повязки, при наложении или снятии транспортной шины. Специально вызывать крепитацию нельзя из-за возможности смещения костных отломков и увеличения степени повреждения тканей.

Абсолютное (истинное) укорочение конечности - это изменение анатомической длины конечности или ее сегмента в сравнении с неповрежденной. Такое укорочение отмечается при переломах со смещением по длине.

Лечение при открытом переломе голени.

Многочисленными исследованиями доказано, что только оперативное лечение открытых переломов дает обнадеживающие результаты. В отличие от закрытых повреждений, при открытых переломах правильно выполненная операция при поступлении, зачастую, определяет успех всего дальнейшего лечения.

Соблюдение всех этапов первичной хирургической обработки – обильное отмывание антисептиками, иссечение нежизнеспособных тканей, адекватное закрытие мягкими тканями, стабилизация перелома, ранняя антибиотикотерапия, реабилитация позволяет добиться неосложненого заживления ран. Нарушение этих непреложных правил влечет тяжелые последствия как для пациента, так и для хирурга.

Лечение открытых переломов должно начинаться уже на месте происшествия. Вне зависимости от наличия угрожающих жизни состояний, лечение которых безусловно имеет наивысший приоритет, для предотвращения дальнейших по-вреждений мягких тканей уже на месте происшествия необходимо аккуратное устранение грубых смещений с временной иммобилизацией и наложением стерильной повязки.

В дальнейшем для снижения риска внутрибольничной инфекции эту повязку рекомендуется снимать в стерильных условиях операционной (некоторые авторы допускают однократное кратковременное снятие повязки при поступлении в клинику для осмотра и фотографирования). Выполнение только этого пункта позволило значительно сократить частоту инфекции при открытых переломах. Ведущей задачей лечения перелома костей является сращение отломков и восстановление нарушенной функции. Для осуществления данной задачи нужно сопоставить отломки (репозиция), обеспечить хорошую фиксацию, но при этом движения в соседних суставах и функция мышц не должны пострадать.
При выполнении репозиции (вправлении) отломков необходимо добиться полного обезболивания (провести местную анестезию или наркоз), так как боль, возникающая при смещении вызовет рефлекторное сокращение мышц, что удержит отломки в смешенном состоянии и будет препятствовать их вправлению. Существуют два способа репозиции закрытый способ (закрытая репозиция) и оперативный (открытая репозиция). При выполнении закрытой репозиции используют различные ручные манипуляции (ручная репозиция), а также специальные аппараты (аппаратная репозиция), производящие растягивание по длине или оказывающие непосредственное давление на отломки. При открытой репозиции вправление осуществляют специальными инструментами через операционный разрез в области перелома. Для фиксации отломков кости используют гипсовые повязки, скелетное вытяжение или остеосинтез.

Антибиотикотерапия

Роль профилактического применения антибиотиков при начальном лечении открытых переломов четко определена. В развитии глубокой инфекции участвуют и грамположительные, и грамотрицательные организмы, поэтому большинство открытых переломов требуют комбинированной антибиотикотерапии. Применение цефалоспоринов второго поколения в течение 48–72 часов считается адекватным для переломов I типа по Gustilo. При переломах II и III типов наилучшую защиту в отношении большинства грамположительных кокков и грамотрицательных бактерий обеспечивает комбинация цефалоспорина второго поколения с аминогликозидом.

Хирургическое лечение

Открытый перелом– показание к экстренному хирургическому лечению. Для снижения риска инфекционных и других осложнений оптимальными сроками считаются первые 6–8 часов после травмы.

Хирургическое лечение при повреждениях мягких тканей должно включать три этапа:

1. Первичная радикальная хирургическая обработка (ПХО);
2. Стабилизация перелома соответствующим повреждению способом;
3. Восстановление мягкотканного компонента.

Первичная радикальная хирургическая обработка. Основной задачей ПХО является радикальное удаление всех нежизнеспособных костных и мягких тканей. Величина возникающего дефекта при этом имеет вторичное значение. Лучше предотвратить возникновение инфекции, чем стремиться уменьшить размер дефекта.

Уже в эту фазу при крайне тяжелых повреждениях конечности важно определиться относительно возможности и целесообразности сохранения конечности. При политравме и опасности для жизни пациента любые сложные и длительные восстановительные вмешательства противопоказаны и первичная ампутация часто неизбежна.

Осложнения переломов:

Ранние:
1. Травматический шок.
2. Острая кровопотеря.
3. Повреждение внутренних органов.
4. Жировая эмболия.
5. Инфицирование.

Поздние.
1. Посттравматический остеомиелит.
2. Образование ложного сустава.
3. Контрактура сустава.
4. Анкилоз сустава.
5. Неправильное срастание перелома.
6. Пролежни.
7. Атрофия мышц.
8. Нарушения кровообращения и иннервации.