3. Постабортная реабилитация, профилактика последствий аборта акушеркой

Каким бы щадящим ни был способ прерывания беременности, он все равно является серьезной психологической и физической травмой, гормональным стрессом и всегда имеет риск развития серьезных осложнений.

Основные осложнения при проведении абортов можно разделить на ранние, возникающие при исполнении этой операции или в ближайшие часы после нее, и поздние – в отдаленные сроки. Одним из наиболее частых последствий аборта (ранних послеабортных осложнений) является эндометрит. Ранний эндометрит (выделения гнойного характера; болезненные ощущения различной интенсивности; кровотечения; общее недомогание) требует немедленного обращения к специалисту.

Уже на 8-10-й день болезнь может перейти в хроническую форму, сопровождающуюся уменьшением выраженности или исчезновением признаков острой стадии. Латентный ход, как известно, приносит лишь внешнее улучшение, в то время как слизистая оболочка матки продолжает подвергаться структурным преобразованиям, что вызывает более распространенные патологические процессы [10].

Частым осложнением их бесконтрольного прогрессирования становится развитие эндометриоза, который служит причиной различных нарушений менструального цикла с риском развития дальнейшего бесплодия и невынашивания беременности. Так же, к ранним осложнениям хирургического аборта можно отнести:

• разрывы шейки матки, возникающие при ее повышенной ригидности, особенно у женщин, не рожавших, в дальнейшем это может быть причиной развития эктропиона и анатомической истмико-цервикальной недостаточности, что приводит к невынашиванию беременности;
• остатки плодного яйца при неполном опорожнении матки;
• гематометра матки, в результате нарушения сократительной способности миометрия или спастического сокращения мышц области внутреннего зева шейки матки;
• перфорация матки – наиболее серьезное осложнение, которое может произойти в любой момент проведения медицинского аборта; при зондировании полости матки или в момент расширение канала шейки матки расширителями Гегара, при грубом манипулировании в полости матки кюреткой, абортцангом а также трубкой вакуум-екскохлеатора. Иногда перфорация матки сопровождается ранением крупных маточных сосудов, мочевого пузыря, мочеточника и кишечнике. Перфорация матки (особенно своевременно не диагностированная) может стать причиной развития параметрита, пельвиоперитонита, разлитого перитонита, сепсиса [10].

К поздним осложнениям и последствиям аборта относят:

• воспалительные заболевания женских половых органов (эндометрит, сальпингоофорит, перитонит, сепсис и др.);
• нарушение менструальной функции (чаще по типу олигоменореи, аменореи, гиперпролактинемии, развития вторичного синдрома поликистозных яичников и т.д.);
• нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие) вследствие дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и воспалительных заболеваний половых органов;
• развитие хорионкарциномы – редкое, но грозное осложнение аборта, представляющее собой опухоль;
• повышенный риск осложнений во время следующей беременности (спонтанные аборты, преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, кровотечение в последовый и ранний послеродовой периоды и другие), что обусловлено повреждением рецепторного аппарата матки и нарушением гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений;
• повышенный риск перинатальной патологии. Дети от матерей с искусственным абортом в анамнезе чаще рождаются в состоянии асфиксии, с нарушениями мозгового кровообращения и другими заболеваниями. Это приводит к увеличению детской заболеваемости и смертности;
• материнская смертность является самым тяжелым последствием аборта. В структуре ее причин аборт занимает одно из ведущих мест. На современном этапе искусственный аборт по показаниям может быть выполнен такими методами, как хирургическое вмешательство, вакуум-аспирация, медикаментозное прерывание [8].

В связи с этим реабилитация женщин, особенно первобеременных, перенесших искусственный аборт, является очень важной медицинской задачей. На современном этапе особое внимание необходимо обратить на профилактику именно воспалительных осложнений. Показаниями для проведения профилактических мероприятий являются:

• после медикаментозного аборта – выявление к прерыванию беременности ИППП, кольпита, бактериального вагиноза;
• после мини-аборта – хронические воспалительные заболевания половых органов рубец на матке; ссылки на неоднократные внутриматочные вмешательства в анамнезе;
• после хирургического аборта – во всех случаях [13].

Профилактика воспалительных осложнений предусматривает применение нестероидных противовоспалительных средств и антибактериальных препаратов широкого спектра действия, к которым относятся хинолоны, которые с небольшой группы препаратов, использовали для лечения инфекций мочевыводящих путей (МВП), превратились в один из доминирующих классов антибиотиков.

На протяжении более 20 лет налидиксовая кислота и ее производные использовали только для лечения инфекций МВП. Вторая волна развития хинолонов связана с появлением фторированных соединений с гораздо более высокой активностью в отношении широкого спектра грамотрицательных микроорганизмов, некоторых грамположительных возбудителей (Staphylococcus aureus), с улучшенной фармакокинетикой, появлением форм для парентерального введения и вследствие этого расширением показаний к применению.

«Золотым стандартом» хинолонов II поколения стал ципрофлоксацин, который с большим успехом используют для лечения многих инфекций. К недостаткам препаратов этого поколения следует отнести низкую активность в отношении пневмококков, хламидий, микоплазм и анаэробов. Эти недостатки были преодолены при разработке новых фторхинолонов III-IV поколений.

Одним из первых препаратов этой группы был левофлоксацин, активность которого против пневмококков и атипичных возбудителей превосходила первичные фторхинолоны. Дальнейшие модификации химической структуры привели к появлению соединений, активных также в отношении анаэробов. Однако много новых разработанных препаратов были быстро отозваны с рынка вследствие развития тяжелых побочных реакций [11].

Кроме профилактики воспалительных состояний необходимо осуществлять профилактику гормональных нарушений. С целью профилактики нарушений менструального цикла после прерывания беременности различными способами показано назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК). С учетом темпов восстановления эндометрия и изменений гормонального статуса после различных методов прерывания беременности рекомендуется дифференцированная гормональная коррекция.

После медикаментозного и мини-аборта целесообразно применение микродозированных КОК последнего поколения. В этих случаях оптимальным является назначение микродозированных КОК, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. После хирургического аборта рекомендуется назначение монофазных КОК с несколько большим содержанием эстрогенного компонента не менее 6 мес. [12]

Таким требованиям наиболее соответствуют низкодозированные КОК, содержащие 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. Благодаря низкому содержанию гормонов и высокоэффективному гестагенному компоненту эти препараты не оказывают анаболическое, андрогенное действие, не влияют на липидный спектр крови и артериальное давление. Кроме того, применение низкодозированных КОК эффективно при дисменорее и предменструальном синдроме, андрогенных изменениях кожи (акне, себорея, гипертрихоз).

Предпочтительным является назначение КОК в день аборта; в любом случае первую таблетку следует принять не позднее 5-го дня после операции, что обеспечивает контрацептивный эффект уже в первом цикле. При невозможности раннего применения КОК (в случаях проведения противовоспалительной терапии) в первый месяц после аборта рекомендуют использовать барьерные методы (презерватив вместе со спермицидами). Применение гормональной контрацепции после аборта способствует реабилитации функции гипоталамо-гипофизарной системы женщин и восстановлению менструального цикла. Дополнительные профилактические и реабилитационные мероприятия планируются индивидуально для каждой женщины в зависимости от наличия сопутствующих факторов и заболеваний [13].

В целом реабилитацию репродуктивной функции женщин следует осуществлять на всех этапах оказания медицинской помощи к проведению аборта, во время прерывания беременности, в ранний и отдаленный послеабортный периоды. Эффективная противовоспалительная и антибактериальная терапия может быть залогом предотвращения развития тяжелых послеабортных осложнений.