ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или церебральный инсульт – собирательное понятие, которое представляет собой группу заболеваний (клинических синдромов), возникающие в следствии острого расстройства кровоснабжения головного мозга.

Сосудистые заболевания головного мозгa привлекaют внимaние ученых всего мира. Это связано с их распространенной, высокой летальностью, инвалидизацией десятков тысяч людей молодого и среднего возраста, что делает эту проблему не только медицинской, но и социальной.

Любое поражение головного мозгa всегда связано с тяжёлыми последствиями для человека.  Несвоевременно оказанная медицинская помощь и обширность поражения при инсульте приводят к гибели каждого третьего пациента.

Прогнозы показывают, что смертность от ОНМК в мире будет сохраняться на высоком уровне и даже увеличиваться. Это обусловлено не только старением населения планеты, но и увеличением распространенности факторов риска развития ОНМК. Вместе с тем в разных странах наблюдается существенные различия уровня смертности от ОНМК, которые трудно объяснить естественными и объективными причинами.

Цель исследования - оценить деятельность фельдшера по оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе при остром нарушении мозгового кровообращения.

Для достижения цели, поставленной в выпускной квалификационной работе, были определены следующие задачи:

  • Проанализировать информационные источники по данной теме.
  • Изучить организацию деятельность фельдшера по оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе при остром нарушении мозгового кровообращения.
  • Научиться оказывать медицинскую неотложную помощь на догоспитальном этапе при остром нарушении мозгового кровообращения.

Объект исследования:

Пациент с острым нарушением мозгового кровообращения

Предмет исследования:

Деятельность фельдшера по оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе при остром нарушении мозгового кровообращения.

Задачи исследования ВКР:

  • Изучить особенности ОНМК.
  • Научиться диагностировать ОНМК.
  • Освоить на практике средства при оказание помощи на догоспитальном этапе при ОНМК.

Методы исследования:

  • общетеоретический (изучение учебной и научной литературы, нормативно - правовой документации);
  • статистический (сбор, обработка информации);
  • наблюдение;
  • аналитический.

Практическая значимость работы: заключается в возможности использования материалов дипломного исследования в практике работы фельдшера, для того чтобы вовремя оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе при остром нарушении мозгового кровообращения.

База исследования: ГБУЗ МГБ станция скорой медицинской помощи.

Структура работы: работа состоит из введения, двух глав: выводов по первой, второй и главам, заключения, списка используемой литературы и приложений.

Гипотеза: своевременно оказанная помощь при нарушении мозгового кровообращения и тем самым поможет увеличить продолжительность жизни.

Заключение данной работы - будет представлено обобщение полученных результатов и сделаны выводы о важности неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при остром нарушении мозгового кровообращения.

Актуальность исследования. Исследование актуально, так как острое нарушение мозгового кровообращения, такое как инсульт, является одной из ведущих причин смерти и инвалидности во всем мире. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе играет решающую роль в предоставлении эффективного лечения и минимизации последствий данного состояния.

ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ: ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ И КЛАССИФИКАЦИЯ.

Патофизиология острого нарушения мозгового кровообращения.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК, инсульт) – это острое грозное заболевание головного мозга, обусловленное разрывом или закупоркой сосуда. В зависимости от этого возникает кровоизлияние в головной мозг или инфаркт мозгa.

В нашей стране ОНМК переносят до 450тыс человек в год, т.е. каждые полторы минуты у кого-то случается инсульт. Заболевание занимает одно из первых мест по причине смертности (25-30% погибают в первые недели от начала болезни) и первое место по причине инвалидности (из перенесенных инсульт- инвалидами становятся 80% пациентов).

Факторы риска развития инсульта делят на некоррегируемые (на которые человек повлиять не может) и коррегируемые. К первой группе относятся пол, возраст, наследственность.

По многолетним наблюдениям отмечено, что инсульт чаще возникает у мужчин.

С возрастом значительно увеличивается риск развития инсульта, причём по мере старения человека этот риск возрастает во много раз.

Наследственная предрасположенность или отягощённый семейный анамнез также является фактором, на который человек не может повлиять. Как правило, в этих ситуациях речь идёт о генетических нарушениях обмена веществ или строения сосудистой системы.

Диагноз ОНМК устанавливают в случае появления нарушений в работе сосудов головного мозга. Когда в определенной области головного мозга нарушается кровообращение, происходит гибель части нервной ткани.

Это может привести к серьезной инвалидности человека или к летальному исходу.

ПНМК – еще не инсульт, а состояние, которое может к нему привести к ОНМК и как следствие к инсульту.

Рисунок 1. Классификация ОНМК.

Picture background

Существует 2 основных вида инсульта: ишемический и геморрагический. Они имеют принципиально разный механизм развития и нуждаются в кардинально отличающихся подходах к лечению.

Ишемический и геморрагический инсульт занимают соответственно 80% и 20% от общей численности инсультов. Ишемический инсульт (инфаркт мозга) обусловлен нарушением проходимости церебральных артерий, приводящим к длительной ишемии и необратимым изменениям мозговых тканей в зоне кровоснабжения пораженной артерии.

Геморрагический инсульт вызван патологическим (атравматическим) разрывом мозгового сосуда с кровоизлиянием в церебральные ткани. Ишемический инсульт чаще наблюдается у лиц старше 55-60-летнего возраста, а геморрагический характерен для более молодой категории населения (чаще 45-55 лет).

Клиническая картина острого нарушения мозгового кровообращения.

Очень важной задачей на догоспитальном этапе является точная и быстрая диагностика инсульта, а точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только в стационаре после проведения нейровизуализационных исследований.

Среди всех видов ОНМК преобладает ишемический инсульт («инфаркт мозга»). По данным европейской статистики ишемические инсульты встречаются почти в 80-85% случаях. Ишемический инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, вызванное прекращением или значительным уменьшением кровоснабжения участка мозга. Как отмечалось ранее чаще всего связано с развитием атеросклеротических изменений в больших и малых сосудах головного мозга, за счет чего снижается кровоснабжения участков головного мозга. Неровная поверхность стенок сосуда и его сужение, способствует формированию тромбов. Полное прекращение кровотока в таком сосуде приводит к гибели снабжаемого участка, поскольку нервные клетки испытывают гипоксию.

Picture background

Рисунок 2. Ишемический инсульт.

Нередко причиной церебрального ишемического инсульта может стать тромб, сформировавшийся в полостях сердца у больных с кардиологической патологией. Приблизительно в 28-30% случаев первичная артериальная гипертензия является причиной инсульта. Как правило ОНМК по ишемическому типу развивается в возрасте 50-69 лет, чаще у мужчин чем у женщин. Характерной для него чертой является преобладание очаговой симптоматики над общемозговой: парезы и параличи контралатеральных конечностей в сочетании с центральными парезами лицевого и подъязычного нервов, нарушение чувствительности и дефекты полей зрения(гемианопсия), афазия и дисфагия. Тошнота рвота, потери сознания и головных болей, как правило не бывает.

Существуют различные классификации ишемических инсультов, в зависимости от локализации очага, клинических и патогенеческих аспектов, тяжести состояния пациента, времени возникновения и по продолжительности неврологической симптоматики. Рассмотрим некоторые из них.

В течение ишемического инсульта можно выделить на 5 периодов:

  • Острейший: первые 3 суток. Если симптоматика начинает регрессировать через 24 часа, выставляется диагноз транзиторный ишемической атаки (ТИА);
  • Острый: до 4-х недель. Если неврологический дефицит регрессирует до 21 дня, то это состояние расценивается как «малый инсульт»;
  • Ранний период восстановительный период: может длиться до полугода;
  • Поздний восстановительный период: длится до 2-х лет;
  • Период остаточных явлений: проявляет себя после 2-х лет с момента заболевания.

Ишемический инсульт, в зависимости от продолжительности существования неврологического дефицита подразделяют:

  • Преходящие нарушения мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака. Неврологическая симптоматика ликвидируется в течении 24 часов. Диагноз устанавливается ретроспективно.
  • «Малый инсульт»- согласно определению ВОЗ понимается как пролонгированные ишемические атаки с обратимым неврологическим дефектом, при малом инсульте неврологический дефицит ликвидируется за 21 день.
  • Прогрессирующий ишемический инсульт- общемозговые и очаговые симптомы развиваются постепенно на протяжении нескольких часов или суток с последующим неполным восстановлением функций, остается минимальная неврологическая симптоматика.
  • Завершённый (тотальный) ишемический инсульт – дефицит остается стабильным или регрессирует в неполной степени.

По степени тяжести состояния больных выделяется:

  • Лёгкая степень тяжести- неврологическая симптоматика выражена незначительно, регрессирует в течении 3-х недель заболевания.
  • Средняя степень тяжести- преобладание очаговой неврологической симптоматики над общемозговой, отсутствуют расстройства сознания.
  • Тяжёлая степень - протекает с выраженными общемозговыми нарушениями, угнетением сознания, грубыми очаговым неврологическим дефицитом, часто дислокационными симптомами.

Самой распространенной и признанной классификацией в клинической сфере является патогенетическая классификация TOAST, согласно которой выделяют 5 типов ишемического инсульта:

  1. Атеротромбоэмболический 34% - возникает на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного или среднего калибра. Этот тип инсульта развивается ступенеобразно, с нарастанием симптоматики на протяжении нескольких часов или суток, часто дебютирует во сне. Нередко атеротромботическому инсульту предшествуют транзиторные ишемические атаки. Размеры очага ишемического повреждения варьируются.
  2. Кардиоэмболический 22%- возникают при полной или частичной закупорке эмболом артерии мозга. Начало кардиоэмболического инсульта, как правило, внезапное, в состоянии бодрствования. В дебюте заболевания наиболее выражен неврологический дефицит.
  3. Лакунарный 20%- обусловлен поражением небольших перфорирующих артерий. Как правило, возникает на фоне повышенного артериального давления. Развивается постепенно, в течении нескольких часов. Локализируется в подкорковых и стволовых структурах, размер очагов не превышает 1,5 см.
  4. Инсульт другой определенной этиологии.
  5. Инсульт неопределенной этиологии.

Прогноз при ишемическом инсульте зависит, прежде всего, от локализации и объема поражения головного мозга, возраста пациента, а также тяжести сопутствующих заболеваний. Наиболее тяжелое состояние пациента приходится на первые 3-5 дней заболевания, когда нарастает отек мозга в области очага поражения. Далее наступает период стабилизации или улучшения с возможным восстановлением нарушенных функций. В настоящее время процент летальных исходов при ишемическом инсульте составляет 15-20%

Picture background

Рисунок 4. Геморрагический инсульт.

Геморрагический инсульт — спонтанное (нетравматическое) кровоизлияние в полость черепа. Термин «геморрагический инсульт» используют, как правило, для обозначения внутримозгового кровоизлияния, произошедшего в результате какого-либо сосудистого заболевания головного мозга: атеросклероза, гипертонической болезни и амилоидной ангиопатии. Наиболее часто геморрагический инсульт возникает на фоне повышенного артериального давления. Клиническая картина характеризуется острым началом и быстрым развитием симптомов, которые напрямую зависят от локализации сосудистой катастрофы. Геморрагический инсульт требует неотложной гемостатической, антигипертензионной и противоотечной терапии. По показаниям проводится хирургическое лечение.

Причинами развития геморрагического инсульта могут быть различные патологические состояния и заболевания: аневризма, артериальная гипертензия различного генеза, артериовенозная мальформация головного мозга, системные заболевания соединительной ткани. Кроме того, кровоизлияние может происходить при лечении фибринолитическими средствами и антикоагулянтами, а также в результате злоупотребления таких препаратов как кокаин, амфетамин.

Чаще всего гемморагический инсульт случается при амилоидной ангиопатии и гипертонической болезни, когда происходят патологические изменения артерий и артериол паренхимы мозга. Поэтому результатом геморрагического инсульта при этих заболеваниях чаще всего становятся внутримозговые кровоизлияния.

Внутричерепные кровоизлияния классифицируют в зависимости от места локализации излившейся крови.

Различают следующие виды кровоизлияний:

  • внутримозговые (паренхиматозные)
  • субарахноидальные
  • вентрикулярные
  • смешанные (субарахноидально-паренхиматозно вентрикулярные, паренхиматозно-вентикулярные).

Для геморрагического инсульта характерно острое начало, чаще всего на фоне высокого артериального давления. Кровоизлияние сопровождается острой головой болью, головокружением, тошнотой, рвотой, быстрым развитием очаговых симптомов, после чего следует прогрессирующее снижение уровня бодрствования — от умеренного оглушения до развития коматозного состояния. Начало субкортикальных кровоизлияний может сопровождаться эпилептиформным припадком.

Характер очаговых неврологических симптомов зависит от локализации гематомы. Среди наиболее частых симптомов следует отметить гемипарезы, лобный синдром (в виде нарушения памяти, поведения, критики), нарушения чувствительности и речи.

Большую роль в состоянии пациента сразу после кровоизлияния, а также в последующие дни играет выраженность общемозговых и дислокационных симптомов, обусловленных объемом внутримозговой гематомы и ее локализацией. В случае обширного кровоизлияния и кровоизлияния глубинной локализации в клинической картине весьма быстро проявляется вторичная стволовая симптоматика (как следствие дислокации мозга). При кровоизлиянии в ствол мозга и обширных гематомах мозжечка наблюдается быстрое нарушение витальных функций и сознания. Тяжелее других протекают кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему, когда проявляются менингеальные симптомы, гипертермии, горметонические судороги, быстрое угнетение сознания, развитие стволовых симптомов.

Первые 2,5-3 недели после кровоизлияния — наиболее тяжелый период заболевания, так как на данном этапе тяжесть состояния пациента обусловлена прогрессирующим отеком мозга, что проявляется в развитии и нарастании дислокационных и общемозговых симптомов. Более того, дислокация мозга и его отек — основная причина смерти в остром периоде заболевания, когда к вышеуказанным симптомам присоединяются или декомпенсируются имевшиеся ранее нарушение функции почек и печени, пневмония, диабет и др. К началу четвертой недели заболевания у выживших пациентов начинается регресс общемозговых симптомов и на первый план клинической картины выходят последствия очагового поражения мозга, которые в дальнейшем определят степень инвалидизации пациента.

В целом прогноз при геморрагическом инсульте неблагоприятен. Общий процент летальных исходов достигает семидесяти, в 50% смерть наступает даже после удаления внутримозговых гематом. Основная причина летальных исходов — прогрессирующий отек и дислокация мозга, второй по частоте причиной является рецидив кровоизлияния. Около двух третей пациентов, перенесших геморрагический инсульт, остаются инвалидами. Основные факторы, определяющие течение и исход заболевания — объем гематомы, ее локализация в стволе мозга, прорыв крови в желудочки, длительность ее воздействия, нарушения сердечно-сосудистой системы, предшествующие геморрагическому инсульту, а также пожилой возраст пациента.

Picture background Picture background

Рис.4. Ишемический инсульт Рис.5. Геморрагический инсульт

Клиническая картина ОНМК, как правило, характеризуется внезапным (в течение нескольких минут, реже часов) появлением очага (или общемозговой и менингеальной в случае субарахноидального кровоизлияния).

Симптомы, которые являются основными критериями диагностики инсульта. Реже инсульт развивается во сне, и в этом случае, как правило, его диагностируют после пробуждения пациента. Для правильной диагностики ОНК исследуются очаговые, мозговые и менингеальные симптомы.

Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы острого нарушения мозгового кровообращения.

Очаговые симптомы:

  1. Односторонние (справа или слева) двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижения мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечности) – самые частые симптомы инсульта. Выявить парезы можно следующим образом: попросите больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится пораженная рука. В случае полной парализации больной вообще не сможет удерживать руку перед собой.
  2. Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи (больной не будет выполнять просьб и команд), так и собственная речевая продукция – больной не может строить собственную речь. Дизартрия проявляется нечеткостью, «смазанностью» речи, возникает ощущение «каши во рту», восприятие больным обращенной речи не страдает. Тест. Чтобы выявить наличие речевых расстройств, попросите назвать больного свое имя или произнести какую-либо простую фразу.
  3. Асимметрия лица (сглаженность носогубной складки). Тест. Необходимо попросить больного улыбнуться или показать зубы, десны.
  4. Односторонние (6 руке и/или ноге) нарушения чувствительности (гипестезия) - возникает ощущение, будто больной «отлежал» свою конечность, он может не ощущать прикосновений к ней. Для выявления чувствительных нарушений необходимо наносить уколы на симметричные участки конечностей справа и слева. При наличии чувствительных расстройств больной не будет чувствовать уколов с одной стороны или будет ощущать их значительно ослабленными.
  5. Глазодвигательные нарушения. Может возникать парез взора в сторону (ограничение движений глазных яблок), вплоть до насильственного тонического поворота глазных яблок. Грозным симптомом является анизокория (разная величина зрачков), возникающая, как правило, при верхнем (височно-тенториальном) вклинении. Для проверки пареза взора необходимо попросить больного следить за движущимся по горизонтали предметом, осветить фонариком зрачки для сравнения их размеров и фотореакции.
  6. Гораздо реже при инсульте могут быть другие очаговые симптомы — гемианопсия (выпадение половин полей зрения), дисфагия (расстройства глотания) и другие.

Общемозговые симптомы.

Клинические проявления и течение кровоизлияния в мозг разнообразны. Симптоматика развивается, как правило, внезапно, обычно в дневное время. Наиболее частые провоцирующие факторы - подъем артериального давления, приём алкоголя, физические нагрузки, горячая ванна. Общемозговые расстройства являются ведущими.
Часто наблюдается снижение бодрствования различной степени выраженности. К общемозговым симптомам относятся изменения уровня сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные судороги, возникающие при повышении внутричерепного давления при субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, обширном инфаркте мозга.

Критерии ясного сознания: больной бодрствует, оценивает окружающую обстановку, ориентирован во времени, месте и собственной личности. Выделяют количественные и качественные формы изменения уровня сознания. К количественным относят: оглушение (поверхностное и глубокое), сопор, кому (первой, второй и третьей степени).

Оглушение (умеренное, глубокое) - характеризуется нарушением внимания, утрата связанности мыслей. При оглушении больной находится в бодром состоянии, однако он вял, сонлив, при беседе часто отвлекается, не внимателен, быстро истощается.

Сопор - Пациент открывает глаза после сильного подавления или болевой стимуляции. Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, поэтому добиться от пациента ответа словами и звуками невозможно. В тоже время целевая защитная реакция остается неизменной.

Кома-это полная потеря сознания, реакций на внешние раздражители.

Поверхностная кома (1-я степень) –пациента невозможно разбудить, он реагирует на болевые раздражители самыми простыми и неустойчивыми движениями, а глаза не открываются при стимуляции.

Глубокая кома (2-я степень) - пациент не реагирует на болевые раздражители.

Кома атоническая (3-я степень)- полное отсутствие реакции больного. Мышечная арефлексия, атония, нарушение или отсутствие дыхания, может наблюдаться угнетение сердечной деятельности.

Качественные расстройства сознания заключаются в том, что пациент бодрствует, но продуктивный контакт с ним затруднен или невозможен.

Примерами таких состояний являются спутанность сознания, бредом и многие другие.

Головная боль наиболее характерна для геморрагического инсульта. При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивна и необычна по своей природе, она возникает как "удар" по голове, может возникать ощущение жара, приливом жара к голове.

Инсульт также может вызывать другие распространенные симптомы (головокружение, тошноту, рвоту), но они не являются специфичными для ОМК.

Судорожные припадки (тонические, тонико - клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) также могут быть в дебюте инсульта, чаще всего геморрагического.

Менингеальные симптомы.

Менингеальный синдром — это симптом раздражения мозговых оболочек, развитие которого характерно для геморрагического инсульта. Различают следующие менингеальные симптомы: менингеальная симптоматика первые несколько часов в основном представленам: светобоязнью, скуловыми симптомами Бехтера. В дальнейшем появляется скованность затылочных мышц, проявляются симптомы Кернига, Брудзинского. У пожилых пациентов раздражение мозговых оболочек не выявляется в 1/3 случаев.

Вегетативные симптомы выражаются в гиперемии кожи, потливости, хриплом дыхании. Это может быть боль по типу стридориоза, или Чейна-Стокса, учащении пульса и повышении артериального давления.

Ригидность мышц в затылочной области заключается в невозможности поднести подбородок к груди, возникает болевая реакция с иррадиацией боли в затылок или вдоль позвоночника. При обнаружении этого симптома необходимо убедиться в отсутствии травмы шейного отдела позвоночника!

Факторы риска острого нарушения мозгового кровообращения.

Факторы риска развития острых нарушений мозгового кровообращения, как и любых сосудистых заболеваний, можно разделить на две группы:

  1. Немодифицируемые факторы риска:
  • Возраст;
  • пол пациента (мужчины чаще подвержены заболеваниям сердечно-сосудистой системы);
  • генетическая предрасположенность (заболевания, приводящие к инсульту: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение).
  1. Модифицируемые факторы риска:

артериальная гипертензия;

  • атеросклероз сосудов головного мозга;
  • факторы тромбообразования;
  • чрезмерное потребление алкоголя;
  • гиперхолестеринемия;
  • курение.

Схема 1. Причины развития инсульта

Рисунок 6. Факторы риска ОНМК.

В заключение, эпидемиология ОНМК является важной областью исследований, которая помогает понять глобальную распространенность этого заболевания и его факторов риска. Она позволяет разработать стратегии предотвращения и контроля ОНМК, а также определить группы риска и провести целевые интервенции. Однако, несмотря на все усилия, глобальная нагрузка ОНМК остается высокой, и дальнейшие исследования и меры предосторожности необходимы для снижения частоты случаев этого заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

    1. Роль скорой медицинской помощи в оказании неотложной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения.

Диагноз ставится на основании тщательного изучения истории болезни, выявления факторов риска и клинических данных, то есть анализа неврологических симптомов. Клиническая картина инсульта разнообразна и определяется в первую очередь типом сосудистого бассейна, в котором произошла катастрофа головного мозга, и ее характером (ишемия или гемморагия).

Инсульт диагностируется при внезапном появлении очаговых и/или мозговых и менингеальных неврологических симптомов у пациентов с общими сосудистыми заболеваниями и при отсутствии других причин, т.е. у пациентов с черепно-мозговой травмой или повреждением спинного мозга. (таблица 1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта.

Симптомы Ишемический инсульт Геморрагический инсульт
Начало болезни Постепенное Внезапное
Вид Без особенностей Гиперемия лица, склер, блефароспазм, гипергидроз
Головная боль, тошнота, рвота Редко Часто, при САК-очень выраженная головная боль, по типу «удара по голове»
Очаговые симптомы Выражены Выражены только при внутримозговом кровоизлиянии
Нарушения сознания Постепенное Выраженное
Гипертония Часто Редко
Сознание Может быть потеряно на непродолжительное время Может быть длительная потеря, а может быть кратковременная
Гемипарез(монопарез) Часто, с самого начала болезни Редко
Двигательное возбуждение Редко Часто
Судорожный припадок Редко Часто
Менингеальные знаки Редко Выражены, особенно при САК
Нарушение речи (афазия,дизартрия) Часто Редко
Ригидность мышц затылка Отсутствует Часто

Основной задачей на догоспитальном этапе является правильная диагностика ОНМК идифференциальная диагностика инсульта с другими неотложными состояниями. Ниже перечислены патологические состояния, которые чаще всего требуют дифференциальной диагностики с ОНМК.

  • Гипогликемия
  • Эпилептический припадок
  • Черепно-мозговая травма (ЧМТ)
  • Мегингит
  • Энцефалит
  • Осложненный приступ мигрени
  • Опухоль мозга
  • Истерия

Первоочередной задачей на догоспитальном этапе является правильная диагностика ОНМК и дифференциальный диагноз инсульта с другими неотложными состояниями. Патологические состояния, наиболее часто требующие проведения дифференциальной диагностики с ОНМК, представлены ниже.

2.1 роль скорой мединций помощи в оказании неотложной помощи при остром мозговом кровообращении.

Острое нарушение мозгового кровообращения требует неотложной помощи, так как самостоятельно нормализовать состояние пациента не получится. Стандарт оказания скорой медицинской помощи при ОНМК и инсульте гласит, что больной должен быть доставлен в больницу в течение 3-5 часов после начала приступа. В этом случае возможно остановить распространение патологического состояния и минимизировать тяжесть последствий. Помощь человеку с инсультом смогут оказать только в больнице. В домашних условиях можно сделать следующее:

Таблица №2. Помощь до приезда СМП.

Вызвать скорую помощь Уложить человека на ровную поверхность (пол, кровать), положив под голову подушку, плед или свернутый свитер.
Повернуть человека на бок, если его тошнит Открыть окна, чтобы впустить свежий воздух
Расстегнуть одежду, которая препятствует кровотоку и поступлению воздуха (ремень, воротник, галстук) В ожидании медиков собрать документы и личные вещи

В случае экстренной ситуации необходимо оказать помощь больному до приезда бригады медиков. При потере сознания следует проверить дыхание и пульс, уложить человека в позу, которая не будет препятствовать дыханию. Если дыхание или пульс отсутствуют, необходимо начинать искусственную вентиляцию легких «рот в рот» и непрямой массаж сердца. При появлении судорог больного следует обезопасить от травмирования: убрать ближайшие острые и тупые твердые предметы. Не следует пытаться удержать больного или разжать ему зубы. Лучше дождаться окончания приступа и проверить проходимость дыхательных путей.

В домашних условиях можно провести комплекс мероприятий для поддержки больного, но без профессиональных медиков не обойтись в любом случае. При повышении артериального давления его не нужно снижать, это адаптивная реакция организма. Таким образом, организм пытается улучшить кровоснабжение головного мозга по специальным «запасным путям» кровообращения — коллатералям. Не следует давать пациенту никаких лекарств, так как вы не знаете инсульт ли у пациента или другое заболевание. Кроме того, ишемический и геморрагические инсульты лечатся совершенно по-разному. Это задача врачей за 3 часа поставить диагноз, доставить в специализированный центр по лечению инсульта и назначить соответствующее лечение. Важно понимать, что нервные клетки гибнут уже через 5 минут, если не получают достаточного кровоснабжения.

Если человек или родственники заметили признаки развития ОНМК можно обратиться в больницу в приемное отделение, которое работает круглосуточно семь дней в неделю.

Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК после поступления в приемное отделение больницы следующий:

  1. Врачебный осмотр, выполнение ЭКГ, забор анализов;
  2. Осмотр узкими специалистами: неврологом, кардиологом, нейрохирургом, реаниматологом;
  3. Выполнение компьютерной томографии головного мозга;
  4. Оценка результатов обследований;
  5. Начало терапии.

После поступления больного в стационар и до начала терапии не должно пройти больше часа. При необходимости пациента направляют в отделение интенсивной терапии сразу, после чего выполняют необходимые обследования.

Организация неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Помощь пациентам с ОНМК бригадой ССМП осуществляется согласно разработанным стандартам и клиническим рекомендациям (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения разработанные Министерством Здравоохранения РФ.

Важнейшая роль достижения максимально возможного терапевтического эффекта при инсульте принадлежит врачам догоспитального этапа – специалистам скорой и неотложной помощи. Определяющее значение имеет фактор времени. Концепция «время – мозг» ("потерянное время – потерянный мозг") означает, что при мозговом инсульте помощь должна быть экстренной.
Основные задачи мероприятий на догоспитальном этапе:

  1. Диагностика инсульта и определение точного времени начала заболевания с выяснением всех обстоятельств случившегося с привлечением очевидцев.
  2. Проведение неотложных лечебных мероприятий.
  3. Экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение (палаты) для лечения инсульта, реанимационное и нейрохирургическое отделения, диагностическое оборудование, включающее круглосуточное, доступное каждому, без исключений, пациенту КТ/МРТ – 24 часа в сутки, с учетом выходных и праздничных дней, а также ультразвуковые приборы для оценки состояния сонных и позвоночных артерий.
  4. Помощь оказывается бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи.
    Врач «скорой и неотложной помощи» обязан провести:
  5. Сбор анамнеза и жалоб
  6. Терапевтический осмотр
  7. Термометрию
  8. Измерение АД на периферических артериях
  9. Оценку ритма и числа дыхательных движений
  10. Оценку участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
  11. Оценку состояние видимых слизистых и ногтевых лож, шейных вен.
  12. Оценку пульса
  13. Оценку ЧСС
  14. Исследование, интерпретацию и описание ЭКГ
  15. Исследование глюкозы крови с помощью анализатора
  16. Исследование неврологического статуса с оценкой сознания по шкале Глазго, ориентации во времени, пространстве, собственной личности, речи, мимической мускулатуры, функции глотания,  мышечной силы и объема движений в конечностях, исследование на наличие менингеальных знаков (ригидность шейно-затылочных мышц, симтом Кернига), обратить внимание на состояние координации.
    Для диагностики инсульта проводят тест «Лицо, Рука, Речь». Для этого необходимо провести тест, состоящий из 3-х заданий:
    12.1. Больного просят улыбнуться, оскалить зубы. При инсульте отмечается ассиметрия лица.
    12.2. Просят больного поднять и удерживать в течение 5 сек обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
    12.3. Просят пациента произнести простую фразу. При инсульте больной не может четко и правильно выговорить эту фразу, речь неразборчива.

А также выявляют другие симптомы:

  • Необъяснимое нарушение зрения
  • онемение (потеря чувствительности) в какой-либо части тела, особенно на одной половине тела
  • остро возникшие выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений
  • нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса
  • судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания
  • необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, рвота.

После диагностики на подозрения инсульта следует начать проведение базисных лечебных мероприятий:

  • купирования судорожного синдрома или двигательного возбуждения (при наличии): диазипам (сибазон, реланиум) 0,5% 2-4 мл. внутри вено, при отсутствии эффекта - мидазолама (дормикум) 0,5% 1-3 мл внутри вено;
  • коррекция гипоксии и восстановление адекватной вентиляции легких: восстановление проходимости ВДП, оксигенотерапия кислород 40-50 об%;
  • коррекция гемодинамики - АД, сердечного ритма, проводимости. Обеспечить надежный венозный доступ. Гипотензивная терапия: при АД менее 180/100 мм.рт.ст гипотензивная терапия не проводится, при АД 200/120 мм.рт.ст каптоприл (капотен) 25 мг под язык, а при угнетении сознания -урапидил (эбрантил) 0,5% 2-10 мл внутри вено; при АД более 220/120 мм.рт.ст урапидил (эмбратил) 0,5% 5-10мл внутри вено или эналаприлат (энап Р) 0,125% 1 мл внутри вено
  • Купирование рвоты: метоклопрамид (церукал) 0,5% 2-4 мл внутривенно;
  • При температуре тела 38,0 С и выше: парацетамол (панадол, тайленол) 500-1000 мг внутрь, если больной не может глотать метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл внутримышечно или в\в.
  • Нейропротекция: мексидол 5% 2-8 мл в\в или цитофловин10 мл внутри вено;
  • При выраженной головной боли: метамизол натрия (анальгин)50% 2-4 мл или метамизол натрия+питофенон+ фенпивериния бромид (баралгин) 5 мл внутри вено или внутримышечно.

Острое нарушение мозгового кровообращения (включая ТИА и ОГЭ) является показанием для госпитализации в специализированное отделение для лечения ОНМК. Противопоказаний для госпитализации больных с ОНМК не существует.

Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым до 300 головным концом, независимо oт тяжести состояния больного.

Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано отделение для больных с ОНМК, предварительно устно оповещает медицинскую организацию (отделение) о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления (Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»). Для пациентов с ОНМК в первые 4,5 часа (от момента появления первых симптомов) необходима максимально быстрая и приоритетная госпитализация в стационар с целью возможного проведения тромболитической терапии.

Госпитализацию больных осуществляют после устранения этих состояний: купирования судорог, перевод больного на ИВЛ. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ. Абсолютное противопоказание для госпитализации в ЛПУ- агональное состояние больного.

Анализ статистических данных по заболеванию пациентов при остром пациентов при остром нарушении мозгового кровообращения.

На базе ГБУЗ ССМП я участвовала в работе бригады ССМП при оказании помощи пациента при ОНМК.

В период прохождения преддипломной практики на станции ССМП из 285 вызовов 3 пациентов были с диагнозом ОНМК.

Пациент №1.

Возраст: 69 лет.

Диагноз: I64 Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт ОНМК.

Женщина пенсионерка, не работающая. Пациентке была вызвана бригада СМП. По приезду бригады был собран анамнез: жалобы на онемение правой руки, нарушилась речь. Родственники отмечают не адекватность в поведении. Такое состояние в первые. Травмы, перенесенные инсульт, инфаркт миокарда отрицают.

Гипертоническая болезнь. Сахарный диабет 2 типа. Катаракта, оперированая на оба глаза в 2021 году. Принимает миртфомин.

Объективные данные: состояние средней степени тяжести, поведение спокойное, сознание ясно, зрачки нормальной формы, реакция на свет есть, акроцианоза нет. Менингеальных симптомов нет.

Дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторный звук легочной, одышки нет.

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет. Пульс нормальный, ритмичный.

Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.

Мочеиспускание учащенное. Стул без нарушения.

АД 200/100 мм.рт.ст., ЧСС 86, пульс 86, ЧД 16, Т 36,6С , пульсоксиметрия 98, глюкометрия 16,1 ммоль/литр

Дополнительные объективные данные: положение активное, нормального питания. Верно ориентирована в собственной личности, времени и месте. Гримасничает. Кожные покровы нормальной влажности. Неврологический статус: в позе Ромберга устойчива. ПНП резкое промахивание справа, слева выполняет верно. Глазные щели d=s. Небольшое опущение правого угла рта. Девиация языка влево. Речь – дизартрия, замедлинность. Сила и тонус на руках d <s, на ногах d=s. Чувствительность – гипостезия правой кисти.

Было записано ЭКГ. Ритм синусовый, ЧСС 86в мин. Т (-) в V2, V3, V4, ST на изолинии. Нарушение процессов реполяризации в передней стенке. ОНКК не выявлено.

После сбора анамнеза и проведения тестов пациентке была оказана помощь до передачи ее в ЛПУ.

На месте были проведены: пульсоксиметрия, тонометрия, ЭКГ, глюкометрия, катетеризация.

Эвакуация в РСЦ в положении лежа с приподнятом головным концом. В машине скорой: пульсоксиметрия, тонометрия, катетеризация переферической вены слева. Медикаменты магния сульфат 25%-5,0мл внутривенно, Натрия хлорид 0,9%-10мл внутривенно.

За время эвакуации состояние не ухудшилось. При передаче пациентки в ЛПУ АД 180/90, ЧД 16, ЧСС 80, пульс 80.

Пациент №2.

Возраст: 63 года.

Диагноз: I63.9 (инфаркт мозга неуточненный ОНМК).

Пациент мужчина, пенсионер, неработающий. Причина вызова острое состояние.

Жалобы: со слов родственников приблизительно около 2.5 часов назад мужчина пришел с магазина и перестал разговаривать, опустился угол рта влево. Гипертензивная болезнь.

Анамнез со слов родственников состоит на ДУ у врача психиатра, более анамнез не известен.

Объективные данные.

Общее состояние средней степени тяжести. Поведение спокойное. Сознание ясное. Зрачки нормальные, реакция на свет есть. Менингеальных симптомов нет.

Кожные покровы нормальной окраски и влажности, чистые, без рубцов и высыпаний; акроцианоза нет. Отёков нет.

Дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторный звук легочной, одышки нет.

Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Шум систолический. Пульс нормальный, аритмичный.

Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Мочеиспускание и стул в норме.

АД 40/100, ЧСС 114, пульс 98 в мин., ЧД 18 в мин., Т 36,2С, пульсоксиметрия 98%, глюкометрия 6,8 ммоль/л.

Была сделана запись ЭКГ. Ритм фибрилляция предсердий с ЧСС 114. ГЛЖ. Данных за ОПКК нет.

Другие симптомы: сознание ясное, страбизм глазного яблока слева (взор обращен влево), девиация языка влево, угол рта опущен слева, дизартрия, на вопросы отвечает мимикой и жестами. Сила тонуса конечностей d=s, чувствительность сохранена, в позе Ромберга устойчив.

После сбора анамнеза и проведения тестов пациентке была оказана помощь до передачи ее в ЛПУ.

На месте: пульсоксиметр, тонометрия, термометрия, ЭКГ, глюкометр, катетеризация. Медицинская эвакуация в РСЦ в положении лежа с приподнятом головным концом.

За время транспортировки состояние пациента стабильное.

При передаче в РЦС: АД 140/100, ЧД 18 с мин., ЧСС 114 в мин., пульс 98 в мин.

Пациент №3.

Возраст: 68 лет.

Диагноз: I69.4 (инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт мозга). G93.4 энцефалопатия не уточненная, кома.

Пациент мужчина, пенсионер, неработающий. Причина вызова - острое внезапное состояние.

Жалобы: со слов родственников состояние ухудшилось накануне утром, появились одышка, подкашливание, потеря сознания, дали аскорил. В июне 2022г. перенес геморрагический инсульт, у терапевта не наблюдается, лечения не получает. Имеющиеся заболевания: Гепатит С.

Объективные данные.

Общее состояние агональное. Поведение спокойное. Сознание отсутствует. Зрачки нормальные, реакция на свет есть. Менингеальных симптомов нет. Анизокории и нистагама нет.

Кожные покровы бледные, сухие. Акроцианоз есть. Мраморность есть.

Дыхание жесткое. Хрипы сухие. Перкуторный звук легочной. Одышка смешанная.

Тоны сердца ритмичные, глухие. Шумов нет. Пульс ритмичный, слабого наполнения.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. Язык сухой, чистый.

Мочеиспускание олигурия. Стул – запоры.

АД 50/20 мм. рт. ст., ЧСС 120 в мин., пульс 120 в мин., ЧД 36 в мин., Т 36,3С, пульсоксиметрия не определяется, глюкометрия 7,0 ммоль/литр.

Дополнительные данные: кахексия, на паллиативном уходе родственниками. Сознание отсутствует.

Была сделана запись ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 120 в мин., дистрофические изменения в миокарде, онкк нет.

После сбора анамнеза и проведения тестов пациентке была оказана помощь до передачи ее в ЛПУ.

На месте были проведены: пульсоксиметрия, термометрия, кислород ингаляционно, экг, глюкометр, катетеризация. Медицинская эвакуация положении лежа с приподнятом головным концом. В машине изотонический раствор 800мл внутривенно-капельно, дексаметазон 4мг/мл-3,0мл внутривенно.

При передаче в РЦС: АД 70/40 мм. рт. Ст., ЧД 30 с мин., ЧСС 120 в мин., пульс 120 в мин., пульсоксиметрия не определяется, глюкометрия 7,0. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итог дипломной работы, можно сделать следующие выводы:

Суть инсульта – прекращение кровоснабжения и функционирования участка головного мозга в результате повреждения сосуда. Чем больше участок поражения, тем тяжелее инсульт.

При появлении первых признаков приступа следует немедленно вызвать скорую помощь. В первые три часа с начала инсульта лечение наиболее эффективно, поэтому нельзя терять время.

Изучив статистические данные следует что особенно опасен геморрагический инсульт. Он происходит реже ишемического, но почти 70% пациентов, которые его перенесли, умирает в течение первых суток, а 80% выживших остаются инвалидами.

Примерно две трети всех случаев приходится на ишемические инсульты. 15% из них заканчиваются летальным исходом, а у 60% пациентов появляются негативные последствия.

До 25% пациентов подвергаются повторному приступу в первый год жизни, и почти половина пострадавших снова сталкивается с нарушением мозгового кровообращения в течение пяти лет.

Самые важные факторы в прогнозировании шансов на выживание после инсульта — возраст пациента и тяжесть приступа. Чем старше человек — тем ниже шансы на восстановление.

Профилактика инсульта заключается в нивелировании факторов риска, лекарственной терапии фоновых заболеваний, выполнении упражнений, укрепляющих состояние сосудов головного мозга.

Таким образом, разработка и внедрение единых принципов ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе помогут оптимизировать систему медицинской помощи больным с инсультом для обеспечения наилучшего исхода заболевания. От правильной диагностики, объёма, качества оказываемой помощи зависят жизнь, здоровье пациента, а так же дальнейшая тактика ведения больного. В подобных условиях фельдшеру нужны хорошие знания проявлений заболевания, дифференциальной диагностики, и так же умение оперативно анализировать жалобы пациента и объективные симптомы и синдромы данной патологии.

При работе в бригаде СМП фельдшеру следует пользоваться установленными алгоритмами по оказании неотложной помощи. Соблюдение последовательности оказание экстренной медицинской помощи обязательно.

ВВЕДЕНИЕ 

Актуальность. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или церебральный инсульт – собирательное понятие, которое представляет собой группу заболеваний (клинических синдромов), возникающие в следствии острого расстройства кровоснабжения головного мозга.  

Сосудистые заболевания головного мозгa привлекaют внимaние ученых всего мира. Это связано с их распространенной, высокой летальностью, инвалидизацией десятков тысяч людей молодого и среднего возраста, что делает эту проблему не только медицинской, но и социальной.  

Любое поражение головного мозгa всегда связано с тяжёлыми последствиями для человека.  Несвоевременно оказанная медицинская помощь и обширность поражения при инсульте приводят к гибели каждого третьего пациента. 

Прогнозы показывают, что смертность от ОНМК в мире будет сохраняться на высоком уровне и даже увеличиваться. Это обусловлено не только старением населения планеты, но и увеличением распространенности факторов риска развития ОНМК. Вместе с тем в разных странах наблюдается существенные различия уровня смертности от ОНМК, которые трудно объяснить естественными и объективными причинами. 

Цель исследования - оценить деятельность фельдшера по оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе при остром нарушении мозгового кровообращения.  

Для достижения цели, поставленной в выпускной квалификационной работе, были определены следующие задачи: 

  • Проанализировать информационные источники по данной теме. 
  • Изучить организацию деятельность фельдшера по оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе при остром нарушении мозгового кровообращения.  
  • Научиться оказывать медицинскую неотложную помощь на догоспитальном этапе при остром нарушении мозгового кровообращения.  

Объект исследования:  

Пациент с острым нарушением мозгового кровообращения 

Предмет исследования: 

Деятельность фельдшера по оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе при остром нарушении мозгового кровообращения.  

Задачи исследования ВКР: 

  • Изучить особенности ОНМК. 
  • Научиться диагностировать ОНМК. 
  • Освоить на практике средства при оказание помощи на догоспитальном этапе при ОНМК.   

Методы исследования:  

  • общетеоретический (изучение учебной и научной литературы, нормативно - правовой документации); 
  • статистический (сбор, обработка информации); 
  • наблюдение; 
  • аналитический. 

Практическая значимость работы: заключается в возможности использования материалов дипломного исследования в практике работы фельдшера, для того чтобы вовремя оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе при остром нарушении мозгового кровообращения.  

База исследования: ГБУЗ МГБ станция скорой медицинской помощи. 

Структура работы: работа состоит из введения, двух глав: выводов по первой, второй и главам, заключения, списка используемой литературы и приложений.  

Гипотеза: своевременно оказанная помощь при нарушении мозгового кровообращения и тем самым поможет увеличить продолжительность жизни. 

Заключение данной работы - будет представлено обобщение полученных результатов и сделаны выводы о важности неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при остром нарушении мозгового кровообращения.  

Актуальность исследования. Исследование актуально, так как острое нарушение мозгового кровообращения, такое как инсульт, является одной из ведущих причин смерти и инвалидности во всем мире. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе играет решающую роль в предоставлении эффективного лечения и минимизации последствий данного состояния.  

ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ: ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ И КЛАССИФИКАЦИЯ. 

Патофизиология острого нарушения мозгового кровообращения. 

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК, инсульт) – это острое грозное заболевание головного мозга, обусловленное разрывом или закупоркой сосуда. В зависимости от этого возникает кровоизлияние в головной мозг или инфаркт мозгa. 

В нашей стране ОНМК переносят до 450тыс человек в год, т.е. каждые полторы минуты у кого-то случается инсульт. Заболевание занимает одно из первых мест по причине смертности (25-30% погибают в первые недели от начала болезни) и первое место по причине инвалидности (из перенесенных инсульт- инвалидами становятся 80% пациентов). 

Факторы риска развития инсульта делят на некоррегируемые (на которые человек повлиять не может) и коррегируемые. К первой группе относятся пол, возраст, наследственность. 

По многолетним наблюдениям отмечено, что инсульт чаще возникает у мужчин. 

С возрастом значительно увеличивается риск развития инсульта, причём по мере старения человека этот риск возрастает во много раз. 

Наследственная предрасположенность или отягощённый семейный анамнез также является фактором, на который человек не может повлиять. Как правило, в этих ситуациях речь идёт о генетических нарушениях обмена веществ или строения сосудистой системы. 

Диагноз ОНМК устанавливают в случае появления нарушений в работе сосудов головного мозга. Когда в определенной области головного мозга нарушается кровообращение, происходит гибель части нервной ткани.  

Это может привести к серьезной инвалидности человека или к летальному исходу.  

ПНМК – еще не инсульт, а состояние, которое может к нему привести к ОНМК  и как следствие к инсульту.  

Рисунок 1. Классификация ОНМК. 

Существует 2 основных вида инсульта: ишемический и геморрагический. Они имеют принципиально разный механизм развития и нуждаются в кардинально отличающихся подходах к лечению. 

 Ишемический и геморрагический инсульт занимают соответственно 80% и 20% от общей численности инсультов. Ишемический инсульт (инфаркт мозга) обусловлен нарушением проходимости церебральных артерий, приводящим к длительной ишемии и необратимым изменениям мозговых тканей в зоне кровоснабжения пораженной артерии. 

 Геморрагический инсульт вызван патологическим (атравматическим) разрывом мозгового сосуда с кровоизлиянием в церебральные ткани. Ишемический инсульт чаще наблюдается у лиц старше 55-60-летнего возраста, а геморрагический характерен для более молодой категории населения (чаще 45-55 лет). 

Клиническая картина острого нарушения мозгового кровообращения.

Очень важной задачей на догоспитальном этапе является точная и быстрая диагностика инсульта, а точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только в стационаре после проведения нейровизуализационных исследований. 

Среди всех видов ОНМК преобладает ишемический инсульт («инфаркт мозга»). По данным европейской статистики ишемические инсульты встречаются почти в 80-85% случаях.  Ишемический инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, вызванное прекращением или значительным уменьшением кровоснабжения участка мозга. Как отмечалось ранее чаще всего связано с развитием атеросклеротических изменений в больших и малых сосудах головного мозга, за счет чего снижается кровоснабжения участков головного мозга. Неровная поверхность стенок сосуда и его сужение, способствует формированию тромбов. Полное прекращение кровотока в таком сосуде приводит к гибели снабжаемого участка, поскольку нервные клетки испытывают гипоксию. 

Рисунок 2. Ишемический инсульт. 

Нередко причиной церебрального ишемического инсульта может стать тромб, сформировавшийся в полостях сердца у больных с кардиологической патологией. Приблизительно в 28-30% случаев первичная артериальная гипертензия является причиной инсульта. Как правило ОНМК по ишемическому типу развивается в возрасте 50-69 лет, чаще у мужчин чем у женщин. Характерной для него чертой является преобладание очаговой симптоматики над общемозговой: парезы и параличи контралатеральных конечностей в сочетании с центральными парезами лицевого и подъязычного нервов, нарушение чувствительности и дефекты полей зрения(гемианопсия), афазия и дисфагия. Тошнота рвота, потери сознания и головных болей, как правило не бывает. 

Существуют различные классификации ишемических инсультов, в зависимости от локализации очага, клинических и патогенеческих аспектов, тяжести состояния пациента, времени возникновения  и по продолжительности неврологической симптоматики. Рассмотрим некоторые из них. 

В течение ишемического инсульта можно выделить на 5 периодов: 

  • Острейший: первые 3 суток. Если симптоматика начинает регрессировать через 24 часа, выставляется диагноз транзиторный ишемической атаки (ТИА); 
  • Острый: до 4-х недель. Если неврологический дефицит регрессирует до 21 дня, то это состояние расценивается как «малый инсульт»; 
  • Ранний период восстановительный период: может длиться до полугода; 
  • Поздний восстановительный период: длится до 2-х лет; 
  • Период остаточных явлений: проявляет себя после 2-х лет с момента заболевания. 

Ишемический инсульт, в зависимости от продолжительности существования неврологического дефицита подразделяют: 

  • Преходящие нарушения мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака. Неврологическая симптоматика ликвидируется в течении 24 часов. Диагноз устанавливается ретроспективно. 
  • «Малый инсульт»- согласно определению ВОЗ понимается как пролонгированные ишемические атаки с обратимым неврологическим дефектом, при малом инсульте неврологический дефицит ликвидируется за 21 день. 
  • Прогрессирующий ишемический инсульт- общемозговые и очаговые симптомы развиваются постепенно на протяжении нескольких часов или суток с последующим неполным восстановлением функций, остается минимальная неврологическая симптоматика. 
  • Завершённый (тотальный) ишемический инсульт – дефицит остается стабильным или регрессирует в неполной степени. 

По степени тяжести состояния больных выделяется: 

  • Лёгкая степень тяжести- неврологическая симптоматика выражена незначительно, регрессирует в течении 3-х недель заболевания. 
  • Средняя степень тяжести- преобладание очаговой неврологической симптоматики над общемозговой, отсутствуют расстройства сознания. 
  • Тяжёлая степень - протекает с выраженными общемозговыми нарушениями, угнетением сознания, грубыми очаговым неврологическим дефицитом, часто дислокационными симптомами. 

Самой распространенной и признанной классификацией в клинической сфере является патогенетическая классификация TOAST, согласно которой выделяют 5 типов ишемического инсульта: 

  1. Атеротромбоэмболический  34% - возникает на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного или среднего калибра. Этот тип инсульта развивается ступенеобразно, с нарастанием симптоматики на протяжении нескольких часов или суток, часто дебютирует во сне. Нередко атеротромботическому инсульту предшествуют транзиторные ишемические атаки. Размеры очага ишемического повреждения варьируются. 
  1. Кардиоэмболический 22%- возникают при полной или частичной закупорке эмболом артерии мозга. Начало  кардиоэмболического инсульта, как правило, внезапное, в состоянии бодрствования. В дебюте заболевания наиболее выражен неврологический дефицит. 
  1. Лакунарный 20%- обусловлен поражением небольших перфорирующих артерий. Как правило, возникает на фоне повышенного артериального давления. Развивается постепенно, в течении нескольких часов. Локализируется в подкорковых и стволовых структурах, размер очагов не превышает 1,5 см. 
  1. Инсульт другой определенной этиологии. 
  1. Инсульт неопределенной этиологии.   

Прогноз при ишемическом инсульте зависит, прежде всего, от локализации и объема поражения головного мозга, возраста пациента, а также тяжести сопутствующих заболеваний. Наиболее тяжелое состояние пациента приходится на первые 3-5 дней заболевания, когда нарастает отек мозга в области очага поражения. Далее наступает период стабилизации или улучшения с возможным восстановлением нарушенных функций. В настоящее время процент летальных исходов при ишемическом инсульте составляет 15-20% 

Рисунок 4. Геморрагический инсульт. 

Геморрагический инсульт — спонтанное (нетравматическое) кровоизлияние в полость черепа. Термин «геморрагический инсульт» используют, как правило, для обозначения внутримозгового кровоизлияния, произошедшего в результате какого-либо сосудистого заболевания головного мозга: атеросклероза, гипертонической болезни и амилоидной ангиопатии. Наиболее часто геморрагический инсульт возникает на фоне повышенного артериального давления. Клиническая картина характеризуется острым началом и быстрым развитием симптомов, которые напрямую зависят от локализации сосудистой катастрофы. Геморрагический инсульт требует неотложной гемостатической, антигипертензионной и противоотечной терапии. По показаниям проводится хирургическое лечение. 

Причинами развития геморрагического инсульта могут быть различные патологические состояния и заболевания: аневризма, артериальная гипертензия различного генеза, артериовенозная мальформация головного мозга, системные заболевания соединительной ткани. Кроме того, кровоизлияние может происходить при лечении фибринолитическими средствами и антикоагулянтами, а также в результате злоупотребления таких препаратов как кокаин, амфетамин. 

Чаще всего гемморагический инсульт случается при амилоидной ангиопатии и гипертонической болезни, когда происходят патологические изменения артерий и артериол паренхимы мозга. Поэтому результатом геморрагического инсульта при этих заболеваниях чаще всего становятся внутримозговые кровоизлияния. 

Внутричерепные кровоизлияния классифицируют в зависимости от места локализации излившейся крови. 

 Различают следующие виды кровоизлияний: 

  • внутримозговые (паренхиматозные) 
  • субарахноидальные 
  • вентрикулярные 
  • смешанные (субарахноидально-паренхиматозно вентрикулярные, паренхиматозно-вентикулярные). 

Для геморрагического инсульта характерно острое начало, чаще всего на фоне высокого артериального давления. Кровоизлияние сопровождается острой головой болью, головокружением, тошнотой, рвотой, быстрым развитием очаговых симптомов, после чего следует прогрессирующее снижение уровня бодрствования — от умеренного оглушения до развития коматозного состояния. Начало субкортикальных кровоизлияний может сопровождаться эпилептиформным припадком. 

Характер очаговых неврологических симптомов зависит от локализации гематомы. Среди наиболее частых симптомов следует отметить гемипарезы, лобный синдром (в виде нарушения памяти, поведения, критики), нарушения чувствительности и речи. 

Большую роль в состоянии пациента сразу после кровоизлияния, а также в последующие дни играет выраженность общемозговых и дислокационных симптомов, обусловленных объемом внутримозговой гематомы и ее локализацией. В случае обширного кровоизлияния и кровоизлияния глубинной локализации в клинической картине весьма быстро проявляется вторичная стволовая симптоматика (как следствие дислокации мозга). При кровоизлиянии в ствол мозга и обширных гематомах мозжечка наблюдается быстрое нарушение витальных функций и сознания. Тяжелее других протекают кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему, когда проявляются менингеальные симптомы, гипертермии, горметонические судороги, быстрое угнетение сознания, развитие стволовых симптомов. 

Первые 2,5-3 недели после кровоизлияния — наиболее тяжелый период заболевания, так как на данном этапе тяжесть состояния пациента обусловлена прогрессирующим отеком мозга, что проявляется в развитии и нарастании дислокационных и общемозговых симптомов. Более того, дислокация мозга и его отек — основная причина смерти в остром периоде заболевания, когда к вышеуказанным симптомам присоединяются или декомпенсируются имевшиеся ранее нарушение функции почек и печени, пневмония, диабет и др. К началу четвертой недели заболевания у выживших пациентов начинается регресс общемозговых симптомов и на первый план клинической картины выходят последствия очагового поражения мозга, которые в дальнейшем определят степень инвалидизации пациента. 

В целом прогноз при геморрагическом инсульте неблагоприятен. Общий процент летальных исходов достигает семидесяти, в 50% смерть наступает даже после удаления внутримозговых гематом. Основная причина летальных исходов — прогрессирующий отек и дислокация мозга, второй по частоте причиной является рецидив кровоизлияния. Около двух третей пациентов, перенесших геморрагический инсульт, остаются инвалидами. Основные факторы, определяющие течение и исход заболевания — объем гематомы, ее локализация в стволе мозга, прорыв крови в желудочки, длительность ее воздействия, нарушения сердечно-сосудистой системы, предшествующие геморрагическому инсульту, а также пожилой возраст пациента. 

          Рис.4. Ишемический инсульт         Рис.5. Геморрагический инсульт 

Клиническая картина ОНМК, как правило, характеризуется внезапным (в течение нескольких минут, реже часов) появлением очага (или общемозговой и менингеальной в случае субарахноидального кровоизлияния). 

Симптомы, которые являются основными критериями диагностики инсульта. Реже инсульт развивается во сне, и в этом случае, как правило, его диагностируют после пробуждения пациента. Для правильной диагностики ОНК исследуются очаговые, мозговые и менингеальные симптомы. 

  1. Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы острого нарушения мозгового кровообращения. 

Очаговые симптомы: 

  1. Односторонние (справа или слева) двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижения мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечности) – самые частые симптомы инсульта. Выявить парезы можно следующим образом: попросите больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится пораженная рука. В случае полной парализации больной вообще не сможет удерживать руку перед собой. 
  1. Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи (больной не будет выполнять просьб и команд), так и собственная речевая продукция – больной не может строить собственную речь. Дизартрия проявляется нечеткостью, «смазанностью» речи, возникает ощущение «каши во рту», восприятие больным обращенной речи не страдает. Тест. Чтобы выявить наличие речевых расстройств, попросите назвать больного свое имя или произнести какую-либо простую фразу. 
  1. Асимметрия лица (сглаженность носогубной складки). Тест. Необходимо попросить больного улыбнуться или показать зубы, десны. 
  1. Односторонние (6 руке и/или ноге) нарушения чувствительности (гипестезия) - возникает ощущение, будто больной «отлежал» свою конечность, он может не ощущать прикосновений к ней. Для выявления чувствительных нарушений необходимо наносить уколы на симметричные участки конечностей справа и слева. При наличии чувствительных расстройств больной не будет чувствовать уколов с одной стороны или будет ощущать их значительно ослабленными. 
  1. Глазодвигательные нарушения. Может возникать парез взора в сторону (ограничение движений глазных яблок), вплоть до насильственного тонического поворота глазных яблок. Грозным симптомом является анизокория (разная величина зрачков), возникающая, как правило, при верхнем (височно-тенториальном) вклинении. Для проверки пареза взора необходимо попросить больного следить за движущимся по горизонтали предметом, осветить фонариком зрачки для сравнения их размеров и фотореакции. 
  1. Гораздо реже при инсульте могут быть другие очаговые симптомы — гемианопсия (выпадение половин полей зрения), дисфагия (расстройства глотания) и другие. 

Общемозговые симптомы. 

Клинические проявления и течение кровоизлияния в мозг разнообразны. Симптоматика развивается, как правило, внезапно, обычно в дневное время. Наиболее частые провоцирующие факторы - подъем артериального давления, приём алкоголя, физические нагрузки, горячая ванна. Общемозговые расстройства являются ведущими.
Часто наблюдается снижение бодрствования различной степени выраженности. К общемозговым симптомам относятся изменения уровня сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные судороги, возникающие при повышении внутричерепного давления при субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, обширном инфаркте мозга. 

Критерии ясного сознания: больной бодрствует, оценивает окружающую обстановку, ориентирован во времени, месте и собственной личности. Выделяют количественные и качественные формы изменения уровня сознания. К количественным относят: оглушение (поверхностное и глубокое), сопор, кому (первой, второй и третьей степени). 

Оглушение (умеренное, глубокое) - характеризуется нарушением внимания, утрата связанности мыслей. При оглушении больной находится в бодром состоянии, однако он вял, сонлив, при беседе часто отвлекается, не внимателен, быстро истощается. 

Сопор - Пациент открывает глаза после сильного подавления или болевой стимуляции. Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, поэтому добиться от пациента ответа словами и звуками невозможно. В тоже время целевая защитная реакция остается  неизменной. 

Кома-это полная потеря сознания, реакций на внешние раздражители. 

Поверхностная кома (1-я степень) –пациента невозможно разбудить, он реагирует на болевые раздражители самыми простыми и неустойчивыми движениями, а глаза не открываются при стимуляции. 

Глубокая кома (2-я степень) - пациент не реагирует на болевые  раздражители. 

Кома атоническая (3-я степень)- полное отсутствие реакции больного. Мышечная арефлексия, атония, нарушение или отсутствие дыхания, может наблюдаться угнетение сердечной деятельности.   

Качественные расстройства сознания заключаются в том, что пациент бодрствует, но продуктивный контакт с ним затруднен или невозможен. 

Примерами таких состояний являются спутанность сознания, бредом и многие другие. 

Головная боль наиболее характерна для геморрагического инсульта. При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивна и необычна по своей природе, она возникает как "удар" по голове, может возникать ощущение жара, приливом жара к голове. 

Инсульт также может вызывать другие распространенные симптомы (головокружение, тошноту, рвоту), но они не являются специфичными для ОМК. 

Судорожные припадки (тонические, тонико - клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) также могут быть в дебюте инсульта, чаще всего геморрагического. 

Менингеальные симптомы. 

Менингеальный синдром — это симптом раздражения мозговых оболочек, развитие которого характерно для геморрагического инсульта. Различают следующие менингеальные симптомы: менингеальная симптоматика  первые несколько часов в основном представленам: светобоязнью, скуловыми симптомами Бехтера.  В дальнейшем появляется скованность затылочных мышц, проявляются симптомы Кернига, Брудзинского. У пожилых пациентов раздражение мозговых оболочек не выявляется в 1/3 случаев. 

Вегетативные симптомы выражаются в гиперемии кожи, потливости, хриплом дыхании. Это может быть боль по типу стридориоза, или Чейна-Стокса, учащении пульса и повышении артериального давления. 

Ригидность мышц в затылочной области заключается в невозможности поднести подбородок к груди, возникает болевая реакция с иррадиацией боли в затылок или вдоль позвоночника. При обнаружении этого симптома необходимо убедиться в отсутствии травмы шейного отдела позвоночника! 

  1. Факторы риска острого нарушения мозгового кровообращения. 

Факторы риска развития острых нарушений мозгового кровообращения, как и любых сосудистых заболеваний, можно разделить на две группы: 

  1. Немодифицируемые факторы риска: 
  • Возраст; 
  • пол пациента (мужчины чаще подвержены заболеваниям сердечно-сосудистой системы); 
  • генетическая предрасположенность (заболевания, приводящие к инсульту: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение). 
  1. Модифицируемые факторы риска: 

артериальная гипертензия; 

  • атеросклероз сосудов головного мозга; 
  • факторы тромбообразования; 
  • чрезмерное потребление алкоголя;  
  • гиперхолестеринемия; 
  • курение.  

Схема 1. Причины развития инсульта 

Рисунок 6. Факторы риска ОНМК. 

В заключение, эпидемиология ОНМК является важной областью исследований, которая помогает понять глобальную распространенность этого заболевания и его факторов риска. Она позволяет разработать стратегии предотвращения и контроля ОНМК, а также определить группы риска и провести целевые интервенции. Однако, несмотря на все усилия, глобальная нагрузка ОНМК остается высокой, и дальнейшие исследования и меры предосторожности необходимы для снижения частоты случаев этого заболевания. 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. 

Роль скорой медицинской помощи в оказании неотложной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения. 

Диагноз ставится на основании тщательного изучения истории болезни, выявления факторов риска и клинических данных, то есть анализа неврологических симптомов. Клиническая картина инсульта разнообразна и определяется в первую очередь типом сосудистого бассейна, в котором произошла катастрофа головного мозга, и ее характером (ишемия или гемморагия). 

Инсульт диагностируется при внезапном появлении очаговых и/или мозговых и менингеальных неврологических симптомов у пациентов с общими сосудистыми заболеваниями и при отсутствии других причин, т.е. у пациентов с черепно-мозговой травмой или повреждением спинного мозга. (таблица 1). 

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта. 

Симптомы  Ишемический инсульт  Геморрагический инсульт 
Начало болезни  Постепенное  Внезапное 
Вид  Без особенностей  Гиперемия лица, склер, блефароспазм, гипергидроз 
Головная боль, тошнота, рвота  Редко  Часто, при САК-очень выраженная головная боль, по типу «удара по голове» 
Очаговые симптомы     Выражены  Выражены только при внутримозговом кровоизлиянии 
Нарушения сознания  Постепенное  Выраженное 
Гипертония  Часто  Редко 
Сознание  Может быть потеряно на непродолжительное время  Может быть длительная потеря, а может быть кратковременная 
Гемипарез(монопарез)  Часто, с самого начала болезни   Редко 
Двигательное возбуждение  Редко  Часто 
Судорожный припадок  Редко  Часто 
Менингеальные знаки  Редко  Выражены, особенно при САК 
Нарушение речи (афазия,дизартрия)  Часто  Редко 
Ригидность мышц затылка  Отсутствует  Часто 

 

Основной задачей на догоспитальном этапе является правильная диагностика ОНМК идифференциальная диагностика инсульта с другими неотложными состояниями. Ниже перечислены патологические состояния, которые чаще всего требуют дифференциальной диагностики с ОНМК.  

  • Гипогликемия 
  • Эпилептический припадок 
  • Черепно-мозговая травма (ЧМТ) 
  • Мегингит 
  • Энцефалит 
  • Осложненный приступ мигрени 
  • Опухоль мозга 
  • Истерия 

Первоочередной задачей на догоспитальном этапе является правильная диагностика ОНМК и дифференциальный диагноз инсульта с другими неотложными состояниями. Патологические состояния, наиболее часто требующие проведения дифференциальной диагностики с ОНМК, представлены ниже. 

2.1 роль скорой мединций помощи в оказании неотложной помощи при остром мозговом кровообращении. 

Острое нарушение мозгового кровообращения требует неотложной помощи, так как самостоятельно нормализовать состояние пациента не получится. Стандарт оказания скорой медицинской помощи при ОНМК и инсульте гласит, что больной должен быть доставлен в больницу в течение 3-5 часов после начала приступа. В этом случае возможно остановить распространение патологического состояния и минимизировать тяжесть последствий. Помощь человеку с инсультом смогут оказать только в больнице. В домашних условиях можно сделать следующее: 

Таблица №2. Помощь до приезда СМП. 

Вызвать скорую помощь  Уложить человека на ровную поверхность (пол, кровать), положив под голову подушку, плед или свернутый свитер. 
Повернуть человека на бок, если его тошнит  Открыть окна, чтобы впустить свежий воздух 
Расстегнуть одежду, которая препятствует кровотоку и поступлению воздуха (ремень, воротник, галстук)  В ожидании медиков собрать документы и личные вещи 

 

В случае экстренной ситуации необходимо оказать помощь больному до приезда бригады медиков. При потере сознания следует проверить дыхание и пульс, уложить человека в позу, которая не будет препятствовать дыханию. Если дыхание или пульс отсутствуют, необходимо начинать искусственную вентиляцию легких «рот в рот» и непрямой массаж сердца. При появлении судорог больного следует обезопасить от травмирования: убрать ближайшие острые и тупые твердые предметы. Не следует пытаться удержать больного или разжать ему зубы. Лучше дождаться окончания приступа и проверить проходимость дыхательных путей.  

В домашних условиях можно провести комплекс мероприятий для поддержки больного, но без профессиональных медиков не обойтись в любом случае. При повышении артериального давления его не нужно снижать, это адаптивная реакция организма. Таким образом, организм пытается улучшить кровоснабжение головного мозга по специальным «запасным путям» кровообращения — коллатералям. Не следует давать пациенту никаких лекарств, так как вы не знаете инсульт ли у пациента или другое заболевание. Кроме того, ишемический и геморрагические инсульты лечатся совершенно по-разному. Это задача врачей за 3 часа поставить диагноз, доставить в специализированный центр по лечению инсульта и назначить соответствующее лечение. Важно понимать, что нервные клетки гибнут уже через 5 минут, если не получают достаточного кровоснабжения. 

Если человек или родственники заметили признаки развития ОНМК можно обратиться в больницу в приемное отделение, которое работает круглосуточно семь дней в неделю. 

Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК после поступления в приемное отделение больницы следующий: 

  1. Врачебный осмотр, выполнение ЭКГ, забор анализов; 
  1. Осмотр узкими специалистами: неврологом, кардиологом, нейрохирургом, реаниматологом; 
  1. Выполнение компьютерной томографии головного мозга; 
  1. Оценка результатов обследований; 
  1. Начало терапии. 

После поступления больного в стационар и до начала терапии не должно пройти больше часа. При необходимости пациента направляют в отделение интенсивной терапии сразу, после чего выполняют необходимые обследования. 

 

Организация неотложной помощи на догоспитальном этапе. 

Помощь пациентам с ОНМК бригадой ССМП осуществляется согласно разработанным стандартам и клиническим рекомендациям (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения разработанные Министерством Здравоохранения РФ. 

Важнейшая роль достижения максимально возможного терапевтического эффекта при инсульте принадлежит врачам догоспитального этапа – специалистам скорой и неотложной помощи. Определяющее значение имеет фактор времени. Концепция «время – мозг» ("потерянное время – потерянный мозг")означает, что при мозговом инсульте помощь должна быть экстренной.        
Основные задачи мероприятий на догоспитальном этапе: 

  1. Диагностика инсульта и определение точного времени начала заболевания с выяснением всех обстоятельств случившегося с привлечением очевидцев. 
  2. Проведение неотложных лечебных мероприятий. 
  3. Экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение (палаты) для лечения инсульта, реанимационное и нейрохирургическое отделения, диагностическое оборудование, включающее круглосуточное, доступное каждому, без исключений, пациенту КТ/МРТ – 24 часа в сутки, с учетом выходных и праздничных дней, а также ультразвуковые приборы для оценки состояния сонных и позвоночных артерий. 
  4. Помощь оказывается бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи.
     Врач «скорой и неотложной помощи» обязан провести: 
  5. Сбор анамнеза и жалоб 
  6. Терапевтический осмотр  
  7. Термометрию 
  8. Измерение АД на периферических артериях 
  9. Оценку ритма и числа дыхательных движений 
  10. Оценку участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания 
  11. Оценку состояние видимых слизистых и ногтевых лож, шейных вен. 
  12. Оценку пульса                                  
  13. Оценку ЧСС 
  14. Исследование, интерпретацию и описание ЭКГ 
  15. Исследование глюкозы крови с помощью анализатора  
  16. Исследование неврологического статуса с оценкой сознания по шкале Глазго, ориентации во времени, пространстве, собственной личности, речи, мимической мускулатуры, функции глотания,  мышечной силы и объема движений в конечностях, исследование на наличие менингеальных знаков (ригидность шейно-затылочных мышц, симтом Кернига), обратить внимание на состояние координации.
    Для диагностики инсульта проводят тест «Лицо, Рука, Речь». Для этого необходимо провести тест, состоящий из 3-х заданий:
    12.1. Больного просят улыбнуться, оскалить зубы. При инсульте отмечается ассиметрия лица.
    12.2. Просят больного поднять и удерживать в течение 5 сек обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
    12.3. Просят пациента произнести простую фразу. При инсульте больной не может четко и правильно выговорить эту фразу, речь неразборчива. 

А также выявляют другие симптомы:    

  • Необъяснимое нарушение зрения 
  • онемение (потеря чувствительности) в какой-либо части тела, особенно на одной половине тела 
  • остро возникшие выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений 
  • нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса 
  • судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания 
  • необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, рвота. 

После диагностики на подозрения инсульта следует начать проведение базисных лечебных мероприятий: 

  • купирования судорожного синдрома или двигательного возбуждения (при наличии): диазипам (сибазон, реланиум) 0,5% 2-4 мл. внутри вено, при отсутствии эффекта - мидазолама (дормикум) 0,5% 1-3 мл внутри вено; 
  • коррекция гипоксии и восстановление адекватной вентиляции легких: восстановление проходимости ВДП, оксигенотерапия кислород 40-50 об%; 
  • коррекция гемодинамики - АД, сердечного ритма, проводимости. Обеспечить надежный венозный доступ. Гипотензивная терапия: при АД менее 180/100 мм.рт.ст гипотензивная терапия не проводится, при АД 200/120 мм.рт.ст каптоприл (капотен) 25 мг под язык, а при угнетении сознания -урапидил (эбрантил) 0,5% 2-10 мл внутри вено; при АД более 220/120 мм.рт.ст урапидил (эмбратил) 0,5% 5-10мл внутри вено или эналаприлат (энап Р) 0,125% 1 мл внутри вено   
  • Купирование рвоты: метоклопрамид (церукал) 0,5% 2-4 мл внутривенно; 
  • При температуре тела 38,0 С и выше: парацетамол (панадол, тайленол) 500-1000 мг внутрь, если больной не может глотать метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл внутримышечно или в\в.  
  • Нейропротекция: мексидол 5% 2-8 мл в\в или цитофловин10 мл внутри вено; 
  • При выраженной головной боли: метамизол натрия (анальгин)50% 2-4 мл или метамизол натрия+питофенон+ фенпивериния бромид (баралгин) 5 мл внутри вено или внутримышечно. 

Острое нарушение мозгового кровообращения (включая ТИА и ОГЭ) является показанием для госпитализации в специализированное отделение для лечения ОНМК. Противопоказаний для госпитализации больных с ОНМК не существует. 

Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым до 300 головным концом, независимо oт тяжести состояния больного. 

Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано отделение для больных с ОНМК, предварительно устно оповещает медицинскую организацию (отделение) о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления (Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»). Для пациентов с ОНМК в первые 4,5 часа (от момента появления первых симптомов) необходима максимально быстрая и приоритетная госпитализация в стационар с целью возможного проведения тромболитической терапии. 

Госпитализацию больных осуществляют после устранения этих состояний: купирования судорог, перевод больного на ИВЛ. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ. Абсолютное противопоказание для госпитализации в ЛПУ- агональное состояние больного. 

Анализ статистических данных по заболеванию пациентов при остром пациентов при остром нарушении мозгового кровообращения. 

На базе ГБУЗ ССМП я участвовала в работе бригады ССМП при оказании помощи пациента при ОНМК. 

В период прохождения преддипломной практики на станции ССМП из 285 вызовов 3 пациентов были с диагнозом ОНМК. 

Пациент №1. 

Возраст: 69 лет. 

Диагноз: I64 Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт ОНМК. 

 Женщина пенсионерка, не работающая. Пациентке была вызвана бригада СМП. По приезду бригады был собран анамнез: жалобы на онемение правой руки, нарушилась речь. Родственники отмечают не адекватность в поведении. Такое состояние в первые. Травмы, перенесенные инсульт, инфаркт миокарда отрицают.  

Гипертоническая болезнь. Сахарный диабет 2 типа. Катаракта, оперированая на оба глаза в 2021 году. Принимает миртфомин. 

Объективные данные: состояние средней степени тяжести, поведение спокойное, сознание ясно, зрачки нормальной формы, реакция на свет есть, акроцианоза нет. Менингеальных симптомов нет. 

Дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторный звук легочной, одышки нет.   

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет. Пульс нормальный, ритмичный. 

Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. 

Мочеиспускание учащенное. Стул без нарушения. 

АД 200/100 мм.рт.ст., ЧСС 86, пульс 86, ЧД 16, Т 36,6С , пульсоксиметрия 98, глюкометрия 16,1 ммоль/литр 

Дополнительные объективные данные: положение активное, нормального питания. Верно ориентирована в собственной личности, времени и месте. Гримасничает. Кожные покровы нормальной влажности. Неврологический статус: в позе Ромберга устойчива. ПНП резкое промахивание справа, слева выполняет верно. Глазные щели d=s. Небольшое опущение правого угла рта. Девиация языка влево. Речь – дизартрия, замедлинность. Сила и тонус на руках d <s, на ногах d=s. Чувствительность – гипостезия правой кисти. 

Было записано ЭКГ. Ритм синусовый, ЧСС 86в мин. Т (-) в V2, V3, V4, ST на изолинии. Нарушение процессов реполяризации в передней стенке. ОНКК не выявлено. 

После сбора анамнеза и проведения тестов пациентке была оказана помощь до передачи ее в ЛПУ. 

На месте были проведены: пульсоксиметрия, тонометрия, ЭКГ, глюкометрия, катетеризация. 

 Эвакуация в РСЦ в положении лежа с приподнятом головным концом. В машине скорой: пульсоксиметрия, тонометрия, катетеризация переферической вены слева. Медикаменты магния сульфат 25%-5,0мл внутривенно, Натрия хлорид 0,9%-10мл внутривенно. 

За время эвакуации состояние не ухудшилось. При передаче пациентки в ЛПУ АД 180/90, ЧД 16, ЧСС 80, пульс 80. 

Пациент №2. 

Возраст: 63 года. 

Диагноз: I63.9 (инфаркт мозга неуточненный ОНМК). 

Пациент мужчина, пенсионер, неработающий. Причина вызова острое состояние. 

Жалобы: со слов родственников приблизительно около 2.5 часов назад мужчина пришел с магазина и перестал разговаривать, опустился угол рта влево. Гипертензивная болезнь. 

Анамнез со слов родственников состоит на ДУ у врача психиатра, более анамнез не известен. 

Объективные данные. 

Общее состояние средней степени тяжести. Поведение спокойное. Сознание ясное. Зрачки нормальные, реакция на свет есть. Менингеальных симптомов нет. 

 Кожные покровы нормальной окраски и влажности, чистые, без рубцов и высыпаний; акроцианоза нет. Отёков нет.  

Дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторный звук легочной, одышки нет. 

Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Шум систолический. Пульс нормальный, аритмичный. 

Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Мочеиспускание и стул в норме.  

АД 40/100, ЧСС 114, пульс 98 в мин., ЧД 18 в мин., Т 36,2С, пульсоксиметрия 98%, глюкометрия 6,8 ммоль/л. 

Была сделана запись ЭКГ. Ритм фибрилляция предсердий с ЧСС 114. ГЛЖ. Данных за ОПКК нет. 

Другие симптомы: сознание ясное, страбизм глазного яблока слева (взор обращен влево), девиация языка влево, угол рта опущен слева, дизартрия, на вопросы отвечает мимикой и жестами. Сила тонуса конечностей d=s, чувствительность сохранена, в позе Ромберга устойчив. 

После сбора анамнеза и проведения тестов пациентке была оказана помощь до передачи ее в ЛПУ. 

На месте: пульсоксиметр, тонометрия, термометрия, ЭКГ, глюкометр, катетеризация. Медицинская эвакуация в РСЦ в положении лежа с приподнятом головным концом. 

За время транспортировки состояние пациента стабильное. 

При передаче в РЦС: АД 140/100, ЧД 18 с мин., ЧСС 114 в мин., пульс 98 в мин.  

Пациент №3. 

Возраст: 68 лет. 

Диагноз: I69.4 (инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт мозга). G93.4 энцефалопатия не уточненная, кома. 

Пациент мужчина, пенсионер, неработающий. Причина вызова - острое внезапное состояние. 

Жалобы: со слов родственников состояние ухудшилось накануне утром, появились одышка, подкашливание, потеря сознания, дали аскорил. В июне 2022г. перенес геморрагический инсульт, у терапевта не наблюдается, лечения не получает. Имеющиеся заболевания: Гепатит С. 

Объективные данные. 

Общее состояние агональное. Поведение спокойное. Сознание отсутствует. Зрачки нормальные, реакция на свет есть. Менингеальных симптомов нет. Анизокории и нистагама нет.  

Кожные покровы бледные, сухие. Акроцианоз есть. Мраморность есть. 

Дыхание жесткое. Хрипы сухие. Перкуторный звук легочной. Одышка смешанная.  

Тоны сердца ритмичные, глухие. Шумов нет. Пульс ритмичный, слабого наполнения. 

Живот мягкий, безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. Язык сухой, чистый. 

Мочеиспускание олигурия. Стул – запоры. 

АД 50/20 мм. рт. ст., ЧСС 120 в мин., пульс 120 в мин., ЧД 36 в мин., Т 36,3С, пульсоксиметрия не определяется, глюкометрия 7,0 ммоль/литр. 

Дополнительные данные: кахексия, на паллиативном уходе родственниками. Сознание отсутствует. 

Была сделана запись ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 120 в мин., дистрофические изменения в миокарде, онкк нет. 

После сбора анамнеза и проведения тестов пациентке была оказана помощь до передачи ее в ЛПУ. 

На месте были проведены: пульсоксиметрия, термометрия, кислород ингаляционно, экг, глюкометр, катетеризация. Медицинская эвакуация положении лежа с приподнятом головным концом. В машине изотонический раствор 800мл внутривенно-капельно, дексаметазон 4мг/мл-3,0мл внутривенно. 

При передаче в РЦС: АД 70/40 мм. рт. Ст., ЧД 30 с мин., ЧСС 120 в мин., пульс 120 в мин., пульсоксиметрия не определяется, глюкометрия 7,0.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Подводя итог дипломной работы, можно сделать следующие выводы: 

Суть инсульта – прекращение кровоснабжения и функционирования участка головного мозга в результате повреждения сосуда. Чем больше участок поражения, тем тяжелее инсульт.  

При появлении первых признаков приступа следует немедленно вызвать скорую помощь. В первые три часа с начала инсульта лечение наиболее эффективно, поэтому нельзя терять время.  

Изучив статистические данные следует что особенно опасен геморрагический инсульт. Он происходит реже ишемического, но почти 70% пациентов, которые его перенесли, умирает в течение первых суток, а 80% выживших остаются инвалидами. 

Примерно две трети всех случаев приходится на ишемические инсульты. 15% из них заканчиваются летальным исходом, а у 60% пациентов появляются негативные последствия. 

До 25% пациентов подвергаются повторному приступу в первый год жизни, и почти половина пострадавших снова сталкивается с нарушением мозгового кровообращения в течение пяти лет. 

Самые важные факторы в прогнозировании шансов на выживание после инсульта — возраст пациента и тяжесть приступа. Чем старше человек — тем ниже шансы на восстановление.  

Профилактика инсульта заключается в нивелировании факторов риска, лекарственной терапии фоновых заболеваний, выполнении упражнений, укрепляющих состояние сосудов головного мозга. 

Таким образом, разработка и внедрение единых принципов ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе помогут оптимизировать систему медицинской помощи больным с инсультом для обеспечения наилучшего исхода заболевания. От правильной диагностики, объёма, качества оказываемой помощи зависят жизнь, здоровье пациента, а так же дальнейшая тактика ведения больного. В подобных условиях фельдшеру нужны хорошие знания проявлений заболевания, дифференциальной диагностики, и так же умение оперативно анализировать жалобы пациента и объективные симптомы и синдромы данной патологии. 

При работе в бригаде СМП фельдшеру следует пользоваться установленными алгоритмами по оказании неотложной помощи. Соблюдение последовательности оказание экстренной медицинской помощи обязательно.  

Похожие публикации
Похожих публикаций не обнаружено.