В последние годы набирают актуальность вопросы геронтологии. Анемия у пожилых является синдромом, требующим особого внимания, так как зачастую типичные жалобы больных могут быть расценены как возрастные изменения, недостаточная диагностика приводит к прогрессированию степени тяжести анемии, что значительно ухудшает качество жизни пациентов и увеличивает риск летального исхода.

Эпидемиология

В12-дефицитная анемия входит в группу мегалобластных анемий, частота мегалобластных анемий составляет 9-10% всех случаев анемии. При этом В12-дефицитная анемия составляет большую их часть. Данный вариант анемии наблюдается у 0,1% всего населения, среди пожилых лиц частота дoстигает 1%, а после 75 лет - 4%.

Классификация

Основные варианты В12-дефицитной анемии:

  1. Экзогенная В12-дефицитная анемия.

1.1. Алиментарная В12-дефицитная анемия.

  1. Эндогенная В12-дефицитная анемия.

2.1. Витамин В12-дефицитная анемия:

  • обусловленная резекцией желудка, тонкой кишки;
  • обусловленная энтеритами с нарушением всасывания, глистной инвазией.

2.2. Анемия Аддисона-Бирмера, связанная с атрофией слизистой оболочки фундального отдела желудка.

2.3. Пернициозная анемия - аутоиммунная атрофия париетальных клеток.

2.4. Врожденное отсутствие или структурные и функциональные аномалии витамин В12-связывающих компонентов (синдром Имерслунд- Гресбека, наследственный дефицит транскoбаламина II и др.).

Этиология

Известны две формы В12-дефицитной анемии:

  1. приобретенная - наиболее частый вариант, который обусловлен отсутствием выработки внутреннего фактора при атрофическом гастрите и ранее носил название пернициозной (злокачественной) анемии;
  2. другая, относительно редкая форма - врожденное отсутствие только внутреннего фактора при сохранении других компонентов желудочного сока.

Пернициозную анемию вызывает снижение всасывания витамина В12: патологический рост бактерий в тонкой кишке, препятствующих всасыванию витамина В12, частичная или тотальная гастрэктомия, заболевания терминального отдела подвздошной кишки (резекция, болезнь Крона, лимфома), нарушение утилизации при применении антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат), синдром мальабсорбции (в особенности при целиакии и спру). Соблюдение строгой вегетарианской диеты, быстро прогрессирующие злокачественные опухоли, алкоголизм и другие факторы также могут привести к дефициту витамина В12 у пожилых пациентов.

Таким образом, к основным причинам развития дефицита витамина В12 относятся:

  • нарушение питания: строгое вегетарианство, хронический алкоголизм и др.;
  • недостаточное всасывание: отсутствие внутреннего фактора, резекция желудка, тонкой кишки, конкурентное использование витамина В12- заражение широким лентецом и другие гельминтозы;
  • неадекватная утилизация; дефицит ферментов, заболевания печени, злокачественные опухоли;
  • повышенная потребность в витамине В12: гипертиреоз, паразитарная инвазия, α-талассемия;
  • повышенная экскреция: недостаточное связывание витамина В12в сыворотке крови, заболевания печени, почек.

При пернициозной анемии, сочетающейся с нарушением функций эндокринных желез, особенно щитовидной и надпочечников, следует заподозрить аутоиммунную природу атрофии слизистой оболочки желудка.

Патогенез

Дефицит витамина В12 приводит к нарушению синтеза тимидина и метаболизма жирных кислот, что, в свою очередь, имеет следствием нарушение синтеза ДНК, накопление токсичного для нервных клеток метаболита - метилмалоновой кислоты, и уменьшению содержания миелина в нервных волокнах. Клиническими проявлениями В12 дефицита служат многочисленные нарушения в кроветворной, нервной и эндокринной системе, атрофия слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и развитие характерной клиники фуникулярного миелоза.

Клиническая картина

Основные клинические проявления В12-дефицитной анемии включают постепенно нарастающую слабость, апатию, непереносимость физических нагрузок, сердцебиение, боли в сердце, диспепсические расстройства, а также - слабость в ногах и парестезии, мигрирующие боли, «онемение» конечностей и постепенную утрату чувствительности пальцев рук. Типичны - одутловатость лица и амимичность, бледно-желтушный цвет кожи, сглаженность сосочков языка («малиновый лаковый язык»).

У молодых - часто раннее поседение волос. Нередко отмечается субфебрильная температура и увеличение размеров селезенки, которые зачастую приводят к диагностическим ошибкам. При отсутствии своевременной диагностики и лечения В12-дефицита развиваются нарушение поверхностной и глубокой мышечной чувствительности, снижение слуха, зрения, арефлексия, в запущенных случаях - нарушение функции тазовых органов и выраженные когнитивные нарушения. В тяжелых случаях В12 дефицита доминирует поражение периферической нервной системы (фуникулярный миелоз): атаксия, гипорефлексия, появление патологических знаков - рефлекс Бабинского.

Клиническая картина заболевания развивается постепенно и незаметно, прогрессируя по мере истощения запасов витамина В12 в печени. Пациенты обращаются за медицинской помощью уже при значительном снижении уровня гемоглобина.

Лабораторные диагностические исследования

Основными лабораторными критериями диагноза В12- дефицитной анемии являются:

  • В анализе крови:
  • гиперхромия, макроцитоз, анизопойкилоцитоз;
  • гиперсегментация ядер нейтрофилов;
  • эритроцитопения и абсолютная ретикулоцитопения
  • В биохимическом анализе крови:
  • высокая активность ЛДГ;
  • умеренное повышение свободного билирубина;
  • низкий уровень витамина В12 в крови (менее 140 пг/мл);
  • нормальный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови (более 5 нг/мл);
  • В пунктате костного мозга:
  • мегалобластический тип кроветворения;
  • наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов.

Дифференциальная диагностика В12 -дефицитной анемии проводится с другими видами макроцитарных анемий, ассоциированных с:

  • дефицитом фолиевой кислоты;
  • дефицитом витамина В6;
  • некоторыми формами латентного гемолиза, при которых макроцитоз обусловлен увеличенным содержанием ретикулоцитов в циркуляции;
  • миелодиспластическими синдромами;
  • апластической анемией.

Рекомендуется всем  пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию проведение общего клинического анализа крови с определением абсолютного и относительного числа ретикулоцитов и эритроцитарных индексов (МСV, МСН, МСНС) для верификации диагноза

Инструментальные исследования

  • Всем пациентам с подозрением или с впервые установленным диагнозом В12- дефицитной анемии проведение следующих инструментальных исследований для выяснения причины анемии и/или диагностики сопутствующей патологий:
  • эзофагастродуоденоскопия и колоноскопия – для выявления патологии желудочно-кишечного тракта, как причины нарушения всасывания витамина В12;
  • рентгенография органов грудной клетки для диагностики сопутствующей патологии;
  • УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, щитовидной железы – для диагностики сопутствующей патологии.
  • ЭКГ –для диагностики нарушений внутрисердечной проводимости, для измерения электрической активности сердца.

Алгоритм обследования  пожилых пациентов с анемией

При постановке диагноза анемии ведущим, как правило, является лабораторный компонент, но следует обращать внимание и на неспецифические жалобы пациентов, которые могут быть симптомами анемии

  • бледность кожи лица и слизистых оболочек (патогомоничным считается бледность конъюнктивы нижнего века), зябкость рук и ног;
  • иктеричность склер;
  • сухость кожи; ломкость, выпадение волос; ломкость и исчерченность ногтей; трещины кожи ног и рук;
  • стоматит, глоссит, хейлит, кариес;
  • слабость, утомляемость, головные боли по утрам, дневная сонливость;
  • склонность к обморокам в душной обстановке;
  • беспокойство, недостаточная концентрация внимания; психологическая лабильность;
  • сердцебиение и одышка в покое или при незначительной нагрузке (при выраженной анемии);
  • пониженный аппетит; трудности при проглатывании твердой пищи; неустойчивый стул, запоры;
  • непроизвольное желание шевелить/двигать ногами перед засыпанием;
  • повышенная предрасположенность к инфекциям (в том числе герпетические высыпания на лице, фурункулез, рецидивирующие вагинозы/молочница); немотивированный субфебрилитет;
  • императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи при смехе и чихании, ночное недержание мочи.

Многие жалобы не являются специфичными, поэтому необходимо активно расспрашивать пациентов на приеме.

Алгоритм обследования пациентов с анемией

рис. 1 Алгоритм обследования пациентов с анемией

Лечение

Терапия больных В12-дефицитной анемией направлена на выявление и устранение причины заболевания, коррекцию имеющихся анемических и неврологических проявлений и восполнение депо цианокобаламина в организме.

Витамин В12 назначают в дозе от 200 до 500 мкг/сут внутрь или внутримышечно. В случае применения внутримышечных инъекций витамин В12 вводят по 500 мкг 3 раза в течение недели. После 7-10 сут терапии при появлении «ретикулоцитарного криза» дозу витамина В12 снижают до 200-400 мкг внутримышечно 1 раз в месяц. По данным последних клинических исследований, прием витамина В12 внутрь так же эффективен, как и внутримышечное введение препарата

Препараты железа следует назначать внутрь, если у больного перед курсом лечения витамином В12 была установлена недостаточность железа по отсутствию окрашиваемого железа в костном мозге или по показателям сывороточного железа и ферритина в сыворотке крови. При этом назначение железосодержащих препаратов может быть рекомендовано и больным без клинических признаков железодефицитной анемии в случае тяжелой В12-дефицитной анемии в период активизации гемопоэза на фоне терапии кобаламином.

В случаях, когда причину заболевания устранить полностью невозможно (тотальная и субтотальная гастрэктомия и др.), пациентам с профилактической целью необходимо проводить пожизненную поддерживающую терапию витамином В12, что обеспечит отсутствие анемии и хорошее качество жизни.

Введение фолиевой кислоты больным с дефицитом В12 противопоказано, так как может резко ухудшить неврологический статус. Трансфузии эритроцитарной массы используют крайне редко для срочной ликвидации симптомов гипоксии, при наличии гемодинамических расстройств, анемической коме. Отсутствие эффекта от лечения анемии витамином В12 указывает на неправильно поставленный диагноз.

Рекомендуется пациентам с В12- дефицитной анемией и признаками плохой адаптации к анемии проводить оксигенотерапию и заместительные трансфузии эритроцит-содержащих компонентов крови (1-2 дозы) по индивидуальным показаниям  в качестве дополнительных мер для достижения ремиссии и улучшения общего состояния пациента

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение проводится с учетом возможности устранения причины дефицита В12. При невозможности устранить причину развития В12 дефицитной анемии проводятся противорецидивные курсы лечения витамином В12.

Рекомендуется пациентам из группы риска (мальабсорбция,  резекцией желудка и кишечника в анамнезе, находящиеся на программном гемодиализе, а также беременным женщинам, соблюдающим вегетарианскую диету) развития В12 дефицитной анемии проводить профилактические курсы цианокобаламина (витамин В12)  по 500 мкг/сутки по 5-15 инъекций препарата на курс ежегодно.

Рекомендуется пациентам с ремиссией В12 дефицитной анемии проводить биохимический анализ крови, включающий определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина, с частотой 1 раз в год для своевременной диагностики рецидива заболевания

Профилактика

Профилактика заключается в устранении дефицита полноценного питания на протяжении длительного времени, своевременном выявлении анемии при ежегодном диспансерном наблюдении, а также проведении адекватного диагностического поиска причин В12-дефицитной анемии, проведении фиброгастроскопии и фиброколоноскопии при подозрении на злокачественную опухоль желудочно-кишечного тракта. Поддерживающая терапия витамином В12, интенсивность и длительность которой зависят от этиологии и исходной тяжести анемии, составляет важную часть профилактических мероприятий. Если не удается скорректировать патофизиологические механизмы, приведшие к дефициту витамина В12, то заместительную терапию нередко приходится проводить пожизненно.

Заключение

В12-дефицитных анемий является одной из наиболее частых видов анемий у  пациентов пожилого и  старческого возраста.

Дефицит витамина В12 у  пожилых больных нередко распознается плохо в связи с вариабельной и  неспецифичной клинической картиной.

Независимо от причины анемический синдром приводит к  снижению качества жизни, повышению заболеваемости и  летальности у  лиц пожилого и  старческого возраста, что требует своевременной диагностики и лечения.

Ранняя диагностика В12 дефицитной анемии, своевременное начало лечения и адекватное диспансерное наблюдение после ликвидации анемии, обеспечивают благоприятный прогноз заболевания.

Для улучшения ранней диагностики анемического синдрома у гериатрических пациентов целесообразно регулярное проведение гематологического исследования, в том числе на уровень ферритина и витамина В12.

Список литературы

  1. Ткачева О.Н., Гериатрия/ Ткачева О.Н., Фролова Е.В., Яхно Н.Н. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 608 с. (Серия "Национальные руководства")
  2. Хорошинина Л.П., Гериатрия / под ред. Л. П. Хорошининой - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 704 с.
  3. Богданов А.Н., Щербак C.Г., Павлович Д. Анемии в пожилом и старческом возрасте // Вестник СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. – 2018. – Т. 10. – № 2. – С. 19–26
  4. Хлевная Н.В., Иванова Н.В., Воробченко Т.А., Северина А.П. Особенности анемического синдрома у пожилых // Кубанский научный медицинский вестник. 2015. №3. – С. 115-116
  5. Клинические рекомендации «Б-12 дефицитная анемия» 2020г.
Похожие публикации
Заболевания роговицы глаза
Реферат на тему "Заболевания роговицы глаза" по предмету "Лечебное дело".
Мукополисахаридоз
Реферат на тему "Мукополисахаридоз" по предмету "Акушерское дело".