В последние годы набирают актуальность вопросы геронтологии. Анемия у пожилых является синдромом, требующим особого внимания, так как зачастую типичные жалобы больных могут быть расценены как возрастные изменения, недостаточная диагностика приводит к прогрессированию степени тяжести анемии, что значительно ухудшает качество жизни пациентов и увеличивает риск летального исхода.

Эпидемиология

В₁₂-дефицитная анемия входит в группу мегалобластных анемий, частота мегалобластных анемий составляет 9-10% всех случаев анемии. При этом В₁₂-дефицитная анемия составляет большую их часть. Данный вариант анемии наблюдается у 0,1% всего населения, среди пожилых лиц частота дoстигает 1%, а после 75 лет - 4%.

Классификация

Основные варианты В₁₂-дефицитной анемии:

1. Экзогенная В₁₂-дефицитная анемия.

1.1. Алиментарная В₁₂-дефицитная анемия.

2. Эндогенная В₁₂-дефицитная анемия.

2.1. Витамин В₁₂-дефицитная анемия:

• обусловленная резекцией желудка, тонкой кишки;
• обусловленная энтеритами с нарушением всасывания, глистной инвазией.

2.2. Анемия Аддисона-Бирмера, связанная с атрофией слизистой оболочки фундального отдела желудка.

2.3. Пернициозная анемия - аутоиммунная атрофия париетальных клеток.

2.4. Врожденное отсутствие или структурные и функциональные аномалии витамин В₁₂-связывающих компонентов (синдром Имерслунд- Гресбека, наследственный дефицит транскoбаламина II и др.).

Этиология

Известны две формы В₁₂-дефицитной анемии:

1. приобретенная - наиболее частый вариант, который обусловлен отсутствием выработки внутреннего фактора при атрофическом гастрите и ранее носил название пернициозной (злокачественной) анемии;
2. другая, относительно редкая форма - врожденное отсутствие только внутреннего фактора при сохранении других компонентов желудочного сока.

Пернициозную анемию вызывает снижение всасывания витамина В₁₂: патологический рост бактерий в тонкой кишке, препятствующих всасыванию витамина В₁₂, частичная или тотальная гастрэктомия, заболевания терминального отдела подвздошной кишки (резекция, болезнь Крона, лимфома), нарушение утилизации при применении антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат), синдром мальабсорбции (в особенности при целиакии и спру). Соблюдение строгой вегетарианской диеты, быстро прогрессирующие злокачественные опухоли, алкоголизм и другие факторы также могут привести к дефициту витамина В₁₂ у пожилых пациентов.

Таким образом, к основным причинам развития дефицита витамина В₁₂ относятся:

• нарушение питания: строгое вегетарианство, хронический алкоголизм и др.;
• недостаточное всасывание: отсутствие внутреннего фактора, резекция желудка, тонкой кишки, конкурентное использование витамина В₁₂- заражение широким лентецом и другие гельминтозы;
• неадекватная утилизация; дефицит ферментов, заболевания печени, злокачественные опухоли;
• повышенная потребность в витамине В₁₂: гипертиреоз, паразитарная инвазия, α-талассемия;
• повышенная экскреция: недостаточное связывание витамина В₁₂в сыворотке крови, заболевания печени, почек.

При пернициозной анемии, сочетающейся с нарушением функций эндокринных желез, особенно щитовидной и надпочечников, следует заподозрить аутоиммунную природу атрофии слизистой оболочки желудка.

Патогенез

Дефицит витамина В12 приводит к нарушению синтеза тимидина и метаболизма жирных кислот, что, в свою очередь, имеет следствием нарушение синтеза ДНК, накопление токсичного для нервных клеток метаболита - метилмалоновой кислоты, и уменьшению содержания миелина в нервных волокнах. Клиническими проявлениями В12 дефицита служат многочисленные нарушения в кроветворной, нервной и эндокринной системе, атрофия слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и развитие характерной клиники фуникулярного миелоза.

Клиническая картина

Основные клинические проявления В12-дефицитной анемии включают постепенно нарастающую слабость, апатию, непереносимость физических нагрузок, сердцебиение, боли в сердце, диспепсические расстройства, а также - слабость в ногах и парестезии, мигрирующие боли, «онемение» конечностей и постепенную утрату чувствительности пальцев рук. Типичны - одутловатость лица и амимичность, бледно-желтушный цвет кожи, сглаженность сосочков языка («малиновый лаковый язык»).

У молодых - часто раннее поседение волос. Нередко отмечается субфебрильная температура и увеличение размеров селезенки, которые зачастую приводят к диагностическим ошибкам. При отсутствии своевременной диагностики и лечения В12-дефицита развиваются нарушение поверхностной и глубокой мышечной чувствительности, снижение слуха, зрения, арефлексия, в запущенных случаях - нарушение функции тазовых органов и выраженные когнитивные нарушения. В тяжелых случаях В12 дефицита доминирует поражение периферической нервной системы (фуникулярный миелоз): атаксия, гипорефлексия, появление патологических знаков - рефлекс Бабинского.

Клиническая картина заболевания развивается постепенно и незаметно, прогрессируя по мере истощения запасов витамина В₁₂ в печени. Пациенты обращаются за медицинской помощью уже при значительном снижении уровня гемоглобина.

Лабораторные диагностические исследования

Основными лабораторными критериями диагноза В12- дефицитной анемии являются:

• В анализе крови:
• гиперхромия, макроцитоз, анизопойкилоцитоз;
• гиперсегментация ядер нейтрофилов;
• эритроцитопения и абсолютная ретикулоцитопения
• В биохимическом анализе крови:
• высокая активность ЛДГ;
• умеренное повышение свободного билирубина;
• низкий уровень витамина В12 в крови (менее 140 пг/мл);
• нормальный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови (более 5 нг/мл);
• В пунктате костного мозга:
• мегалобластический тип кроветворения;
• наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов.

Дифференциальная диагностика В12 -дефицитной анемии проводится с другими видами макроцитарных анемий, ассоциированных с:

• дефицитом фолиевой кислоты;
• дефицитом витамина В₆;
• некоторыми формами латентного гемолиза, при которых макроцитоз обусловлен увеличенным содержанием ретикулоцитов в циркуляции;
• миелодиспластическими синдромами;
• апластической анемией.

Рекомендуется всем  пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию проведение общего клинического анализа крови с определением абсолютного и относительного числа ретикулоцитов и эритроцитарных индексов (МСV, МСН, МСНС) для верификации диагноза

Инструментальные исследования

• Всем пациентам с подозрением или с впервые установленным диагнозом В12- дефицитной анемии проведение следующих инструментальных исследований для выяснения причины анемии и/или диагностики сопутствующей патологий:
• эзофагастродуоденоскопия и колоноскопия – для выявления патологии желудочно-кишечного тракта, как причины нарушения всасывания витамина В12;
• рентгенография органов грудной клетки для диагностики сопутствующей патологии;
• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, щитовидной железы – для диагностики сопутствующей патологии.
• ЭКГ –для диагностики нарушений внутрисердечной проводимости, для измерения электрической активности сердца.

Алгоритм обследования  пожилых пациентов с анемией

При постановке диагноза анемии ведущим, как правило, является лабораторный компонент, но следует обращать внимание и на неспецифические жалобы пациентов, которые могут быть симптомами анемии

• бледность кожи лица и слизистых оболочек (патогомоничным считается бледность конъюнктивы нижнего века), зябкость рук и ног;
• иктеричность склер;
• сухость кожи; ломкость, выпадение волос; ломкость и исчерченность ногтей; трещины кожи ног и рук;
• стоматит, глоссит, хейлит, кариес;
• слабость, утомляемость, головные боли по утрам, дневная сонливость;
• склонность к обморокам в душной обстановке;
• беспокойство, недостаточная концентрация внимания; психологическая лабильность;
• сердцебиение и одышка в покое или при незначительной нагрузке (при выраженной анемии);
• пониженный аппетит; трудности при проглатывании твердой пищи; неустойчивый стул, запоры;
• непроизвольное желание шевелить/двигать ногами перед засыпанием;
• повышенная предрасположенность к инфекциям (в том числе герпетические высыпания на лице, фурункулез, рецидивирующие вагинозы/молочница); немотивированный субфебрилитет;
• императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи при смехе и чихании, ночное недержание мочи.

Многие жалобы не являются специфичными, поэтому необходимо активно расспрашивать пациентов на приеме.

Лечение

Терапия больных В₁₂-дефицитной анемией направлена на выявление и устранение причины заболевания, коррекцию имеющихся анемических и неврологических проявлений и восполнение депо цианокобаламина в организме.

Витамин В₁₂ назначают в дозе от 200 до 500 мкг/сут внутрь или внутримышечно. В случае применения внутримышечных инъекций витамин В₁₂ вводят по 500 мкг 3 раза в течение недели. После 7-10 сут терапии при появлении «ретикулоцитарного криза» дозу витамина В₁₂ снижают до 200-400 мкг внутримышечно 1 раз в месяц. По данным последних клинических исследований, прием витамина В₁₂ внутрь так же эффективен, как и внутримышечное введение препарата

Препараты железа следует назначать внутрь, если у больного перед курсом лечения витамином В₁₂ была установлена недостаточность железа по отсутствию окрашиваемого железа в костном мозге или по показателям сывороточного железа и ферритина в сыворотке крови. При этом назначение железосодержащих препаратов может быть рекомендовано и больным без клинических признаков железодефицитной анемии в случае тяжелой В₁₂-дефицитной анемии в период активизации гемопоэза на фоне терапии кобаламином.

В случаях, когда причину заболевания устранить полностью невозможно (тотальная и субтотальная гастрэктомия и др.), пациентам с профилактической целью необходимо проводить пожизненную поддерживающую терапию витамином В₁₂, что обеспечит отсутствие анемии и хорошее качество жизни.

Введение фолиевой кислоты больным с дефицитом В₁₂ противопоказано, так как может резко ухудшить неврологический статус. Трансфузии эритроцитарной массы используют крайне редко для срочной ликвидации симптомов гипоксии, при наличии гемодинамических расстройств, анемической коме. Отсутствие эффекта от лечения анемии витамином В₁₂ указывает на неправильно поставленный диагноз.

Рекомендуется пациентам с В12- дефицитной анемией и признаками плохой адаптации к анемии проводить оксигенотерапию и заместительные трансфузии эритроцит-содержащих компонентов крови (1-2 дозы) по индивидуальным показаниям  в качестве дополнительных мер для достижения ремиссии и улучшения общего состояния пациента

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение проводится с учетом возможности устранения причины дефицита В12. При невозможности устранить причину развития В12 дефицитной анемии проводятся противорецидивные курсы лечения витамином В12.

Рекомендуется пациентам из группы риска (мальабсорбция,  резекцией желудка и кишечника в анамнезе, находящиеся на программном гемодиализе, а также беременным женщинам, соблюдающим вегетарианскую диету) развития В12 дефицитной анемии проводить профилактические курсы цианокобаламина (витамин В12)  по 500 мкг/сутки по 5-15 инъекций препарата на курс ежегодно.

Рекомендуется пациентам с ремиссией В12 дефицитной анемии проводить биохимический анализ крови, включающий определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина, с частотой 1 раз в год для своевременной диагностики рецидива заболевания

Профилактика

Профилактика заключается в устранении дефицита полноценного питания на протяжении длительного времени, своевременном выявлении анемии при ежегодном диспансерном наблюдении, а также проведении адекватного диагностического поиска причин В₁₂-дефицитной анемии, проведении фиброгастроскопии и фиброколоноскопии при подозрении на злокачественную опухоль желудочно-кишечного тракта. Поддерживающая терапия витамином В₁₂, интенсивность и длительность которой зависят от этиологии и исходной тяжести анемии, составляет важную часть профилактических мероприятий. Если не удается скорректировать патофизиологические механизмы, приведшие к дефициту витамина В₁₂, то заместительную терапию нередко приходится проводить пожизненно.

Заключение

В12-дефицитных анемий является одной из наиболее частых видов анемий у  пациентов пожилого и  старческого возраста.

Дефицит витамина В12 у  пожилых больных нередко распознается плохо в связи с вариабельной и  неспецифичной клинической картиной.

Независимо от причины анемический синдром приводит к  снижению качества жизни, повышению заболеваемости и  летальности у  лиц пожилого и  старческого возраста, что требует своевременной диагностики и лечения.

Ранняя диагностика В12 дефицитной анемии, своевременное начало лечения и адекватное диспансерное наблюдение после ликвидации анемии, обеспечивают благоприятный прогноз заболевания.

Для улучшения ранней диагностики анемического синдрома у гериатрических пациентов целесообразно регулярное проведение гематологического исследования, в том числе на уровень ферритина и витамина В12.

Список литературы

1. Ткачева О.Н., Гериатрия/ Ткачева О.Н., Фролова Е.В., Яхно Н.Н. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 608 с. (Серия "Национальные руководства")
2. Хорошинина Л.П., Гериатрия / под ред. Л. П. Хорошининой - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 704 с.
3. Богданов А.Н., Щербак C.Г., Павлович Д. Анемии в пожилом и старческом возрасте // Вестник СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. – 2018. – Т. 10. – № 2. – С. 19–26
4. Хлевная Н.В., Иванова Н.В., Воробченко Т.А., Северина А.П. Особенности анемического синдрома у пожилых // Кубанский научный медицинский вестник. 2015. №3. – С. 115-116
5. Клинические рекомендации «Б-12 дефицитная анемия» 2020г.